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理赔难原因分析之理赔有道

有时病人不经意的几句话,被医生记录下来,随即成为证据,势必会影响保险公司的理赔结果。所以,在提交理赔资料之前,一定要事先检查并再次核实,避免产生不必要的麻烦。

理赔内容的完整性影响结果

本文提及的案例,最重要的资料包括相关病历、活体检验报告、手术前各项检查报告以及出院小结。在提交全部资料之后,其中一家保险公司还要求补充提交整本病历卡复印件,调查既往病史。由此可见,如实告知以及资料完整非常重要。

理赔途径的选择

为了确保理赔的及时性,可以通过以下途径申请理赔。

代理人协助由精通业务的代理人协助办理,相对而言流程处理会比较顺畅。

客服电话求助值得一提的是,代理人并非神仙,不排除比投保人先发生风险的可能性。另外,因为过不了业绩考核关,代理人转行的现象也屡见不鲜。在这种情况下,建议投保人打保险公司的客服电话求助。

事先查阅保险合同如果自己可以抽空办理,建议事先查阅保险合同,里面有相关理赔资料明细,或者打客服电话询问清楚,然后去保险公司营业点办理申请理赔手续,避免因为资料不全而来回奔波。

增强理赔的信心医学资料显示,只要早期发现及时治疗,重大疾病的治愈率还是很高的,案例中的疾病5年以上存活率超过60%,而重疾险则是雪中送炭,投保人应在一定程度上增强理赔的信心,还未配备保险的,也应针对自身情况,尽快建立保障

理赔资料是重要依据

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保险代理人不是医学专家,所以,需要第一时间找医生了解病情,在此基础上确定是否需要准备理赔资料。

确定是否达到理赔标准

应注意以下几个方面:

理赔环节

在此提醒投保人,切忌钻空子,聪明反被聪明误,最终导致拒赔。

保险,理赔难原因分析之理赔有道

应特别注意,投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险公司不得解除合同;发生保险事故的,保险公司应当承担赔偿或给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险公司对于合同解除前发生的事故,不承担赔偿责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险公司在合同订立时已知道投保人未如实告知的情况的,不得解除合同,发生保险事故应当承担赔偿责任。

《保险法》第十六条明确规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

由于工作压力、环境因素,很多人都处于亚健康状态,甚至已经患病。在填写保单健康问卷部分,某些代理人不仅没有重申如实告知,甚至教投保人利用新保险法中的“两年不可抗辩”条款,刻意隐瞒既往病史,以为两年之后保险公司只能认命,承担责任。其实这是断章取义,曲解了相关规定。

如实告知健康状况

在投保之前,代理人有责任提醒投保人详细阅读保险条款(投保人自身也应加强认识),重点了解保险责任、免责条款、等待期以及相关名词释义,保险行业协会官方网站现在可以查阅各家保险公司的保险条款。前期多花点时间了解,买错保险的概率就明显下降。

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保险产品种类繁多,保障类产品包括寿险、健康险(住院险、重疾险)、意外险(意外伤害+意外医疗),不同的产品具有不同的保险责任。例如,寿险保障疾病/意外导致的身故、全残,如果因意外导致部分残疾,只能在意外伤害险中按照比例赔付。购买重疾险,则不报销住院医疗费用。

选择适合自身的产品

投保环节

当然,Grace之所以能够顺利获得理赔,能够很好地处理投保乃至理赔环节起到很重要的作用。

Grace之前购买了三份保险人保健康“关爱专家定期重疾”20万元,美亚财险“蕙质兰心女性重疾”10万元、重疾住院津贴100元/天,天安保险“女性安康保险”1万元,年交保费仅1697元,这些保险都已过了等待期,对照保险条款并得到医生的确认:病情达到重疾相关定义。在投保过程中Grace做到了如实告知,出院后按照保险公司的要求,提供了完整的理赔申请资料,经过调查之后,最终获赔31.1万元。

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Grace是外企白领,2008年夏天通过保险中介代理公司为一家三口办理了投保手续。2010年8月下旬,她在洗澡时发现乳房有肿块,随即去医院检查。经过诊断,医生建议住院手术。9月中旬Grace如期住院,手术后进行活体检验,病理报告显示:左乳房浸润性导管癌,还有一些部位有纤维瘤、组织增生。住院10天完成了第一阶段的治疗:保乳手术加化疗,总计花去医疗费14929.66元,其中超社保费用948元,扣除医保部分,自负4637.9元,后续还要定期随访。

纵观拒赔案例,其中不乏投保、理赔申请这两个环节处理不当导致拒赔的现象,而这些因素往往被消费者所忽视。下面是一个重大疾病理赔成功案例,从中可以了解如何规避理赔难。

中国的保单持有率并不高,许多人不认同保险,除了没有保险意识之外,更常见的原因是,人们普遍认为“投保容易理赔难”。从周围亲朋好友以及媒体介绍的理赔案例中,他们了解到不少拒赔的负面消息,对保险望而却步,迟迟不能作出投保决定,也在情理之中。

国际惯例中有一原则,代理人(代表保险公司从事代理业务)明知即为保险人明知。案例中,代理人未告知杨先生不能代签字,且在投保人如实告知病情的情况下,未向保险公司告知相关情况。按此原则,保险公司不能以代签字等原因拒绝理赔申请,法院最后裁定,保险公司赔付了8万元。

3、保险公司环节

理赔难原因分析之理赔有道

签字前未认真阅读保险合同,未核查是否需填写重大事项情况;不能为其母亲代签字。

2、投保人环节

造成理赔难的过程中,代理人是第一关,应选择专业度高、人品好、负责任的代理人。在投保人如实告知其母亲曾患病情况下,代理人应将其填在保单上作如实告知,并应告知投保人不能代其母亲签字。

1、代理人环节

理赔难原因分析:

保险,理赔难原因分析之理赔有道

2007年8月,代理人王先生向杨先生推销保险,简单磋商之后,杨先生决定为母亲购买定期死亡保险,保额8万元,保险期5年。填写保单过程中,由于二位平时关系很好,所以杨先生很麻利地将所有事项填完。期间,代理人向杨先生询问其母亲身体状况如何,杨先生答复说,母亲以前得过肺结核,现已康复。在明确告知这一重大事项后,代理人担心核保中会出现其他问题,便未在投保单中如实填写,就让投保人签字,杨先生便在投保人和被保险人处均签了名字。2010年6月(保险合同的有效期内)杨先生母亲因病去世,杨先生便拿着保单到保险公司要求理赔,但保险公司在核查了所有事件后,发现其母亲在生前患有陈旧型肺结核,而在投保单中并未如实告知,便发出了拒赔的通知。

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