案情 原告：方惠(化名) 法定代理人：方智超(化名) 被告：中国人寿保险公司S市分公司(以下简称保险公司) 2002年6月，方智超为正在S市某中学就读的“女儿”方惠在保险公司投保，参加了国寿学生、幼儿平安保险，保险金额为66000元人民币，保险费为40元。2003年2月份方惠身体出现异常，于2月10日到S市第一人民医院检查，该院对方惠的病情未于确诊并建议外诊。经保险公司同意，方惠又到郑州大学第一附属医院治疗。经检查，方惠外阴酷似女性，双侧隐有睾丸，B超发现其膀胱处原有发育不全的子宫及阴道，诊断为两性畸形，住院15天，支付医疗费7500元，且需继续治疗。 为给方惠继续治疗疾病，方智超多次向保险公司索赔，保险公司拒绝赔付，并于2003年8月向方惠送达了拒付通知书。2003年9月，方惠以其符合理赔条件为由，将保险公司诉至S市某区人民法院，请求判令保险公司支付其医疗保险金7500元，诉讼费由保险公司承担。 保险公司辩称：原告方惠在投保前已患有先天性两性疾病，属带病投保。原告与保险公司签订的保险合同为无效合同。因此，保险公司不同意赔付原告方惠医疗费。 审判 法院审理后认为，虽然原告方惠患有先天性两性畸形疾病，但在投保前，原告方惠身体未呈现任何症状，投保后才显现出疾病症状，并非带病投保。在国寿学生、幼儿平安保险条款第四条的责任免除条款中，这种疾病并不在免除保险公司责任的范围之内，被告保险公司拒绝给付保险金所依据的保险合同中的第四条第六款也与原告方惠的疾病根本不符。综上所述，原告方惠与被告保险公司因缴纳保险费而形成的保险合同是有效合同，被告保险公司应按照合同的约定履行自己的义务。依照保险合同的附加合同的规定，被告保险公司应赔付原告方惠所支出7702.5元医疗费的70％，即5392元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决被告保险公司赔付原告方惠医疗保险金5392元整；一审案件受理费320元，其它费用210元，由被告负担。 一审判决后，被告保险公司不服，向S市中级人民法院上诉称：原审认定双方的保险合同有效并判决赔付被上诉人方惠保险金错误。被上诉人在投保前已患有先天两性畸形疾病的事实已由郑州大学第一附属医院的诊断所证明，被上诉人的行为违反了保险法第十七条第二款“保险的对象为身体健康的大、中、小学学生”的规定，故双方间的保险合同为无效合同。根据保险法第十七条第四款和双方的附加医疗保险条款第四条诹罟娑ǎ簧纤呷说募膊∈羯纤呷说拿庠鸱段В纤呷瞬荒芘飧侗簧纤呷说母帽室搅品延谩Ｇ肭蠖蠓ㄔ撼废蟠砦笈芯觯祷乇簧纤呷说乃咚锨肭蟆?br /> 根据双方庭审陈述及原审有效证据，二审查明的事实与原审认定的基本事实一致。 二审法院审理后认为，根据郑州大学第一附属医院对被上诉人方惠系“先天性两性畸形”的诊断，可以认定被上诉人的疾病为先天性疾病。因先天性疾病是被保险人一出生时就具有的疾病，是投保前就存在的风险，属被保险人首次投保前未治愈疾病，应属双方所签订“国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险条款”第四条规定的责任免除范围。但因被上诉人的该疾病系投保后才发现，非投保人故意隐瞒，故投保人的行为属于因过失而未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”及第四款“投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费”的规定，由于方惠未向保险公司履行如实告知自己患有先天性疾病的义务，保险公司根据保险法的上述规定有权解除双方间的保险合同关系，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。因方惠非故意隐瞒如实告知义务，保险公司应退还方惠的投保费用并承担本案的诉讼费用。 综上，原审以被上诉人“在投保前未呈现症状，只是在投保后才出现病症，并非带病投保”为由认定被上诉人所患疾病不属上诉人免责条款范围不当，应予纠正。上诉人的部分上诉理由成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项规定，判决：一、撤销S市某区人民法院(2003)民初字第2708号民事判决；二、本判决生效后三日内中国人寿保险股份有限公司S市分公司退还方惠保险金40元；三、驳回被上诉人的其他诉讼请求。一、二审诉讼费1060元由中国人寿保险股份有限公司S市分公司负担。 评析 本案是一起典型的保险合同纠纷案。 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同是一种射幸性合同或曰机会性合同，是最大诚信合同。保险人向投保人收取保险费的多少取决于保险人对其承保的危险的正确估计或者判断。为了保护保险人正确确定危险以及控制危险之利益，并基于诚实信用原则，《保险法》特别规定了投保人的如实告知义务。《保险法》第17条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。可见《保险法》第17条更多地体现了保护保险人的合法权益。人寿保险和学生、幼儿平安保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况以及所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，则保险公司往往不验体、不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。
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