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道德风险行为与寿险核赔的应对措施

如提供错误诊断,增加治疗费用,延长医疗时间或频率;与被保险人勾结,拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。

1.3医疗机构的欺诈

由于保险公司面临着内外双重压力,致使许多公司以业务多少、保费收入大小论英雄。出售保险的营销人员为了取得更好的业绩,可能即使知道投保人投保的动机不正,也故意“视而不见”。另外,有少数业务员还与投保人、被保险人或受益人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。

1.2市场营销人员的欺诈

道德风险行为与寿险核赔的应对措施

④其它欺诈方式。如就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔等。

③故意制造保险事故。例如,为取得保险金伪装被第三者袭击,伪装失足溺死、摔死,伪装交通事故死亡,伪装中毒死亡,伪装海难死亡、伪装失火死亡,伪装自然死亡,伪装自杀死亡等;采取自残方式谋取保险金,如轰动全球的台湾地区的“金手指”保险欺诈案就是典型的例子。

②编造或夸大事故。在事故发生后,以伪造、变造有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因、夸大损害程度,以及隐瞒事故的有关重要信息等方式,来谋取保险金。例如,在保险合同生效后两年内被保险人自杀,属除外责任,然而索赔时,投保人一方可能隐瞒实情,以意外事故向保险人申请索赔。又例如投保人一方伪造死亡证明、捏造死亡事故来获取保险金。

①以欺骗方式投保。例如有许多投保人在事故或疾病发生后才购买保险,并采用隐匿病情、替身体检等方法通过核保这一关。

在实务中具体表现通常有以下几种:

保险,道德风险行为与寿险核赔的应对措施

1.1投保人、被保险人和受益人的欺诈

1道德风险行为的表现形式

道德风险行为涉及的保险金给付额高,在寿险核赔中非常典型,容易使保险公司陷入财务和法律上的困境,社会负面影响极大。针对道德风险行为的特点采取一定的核赔措施是十分必要的。

道德风险,又称道德危险,是一种无形的人为危险。寿险理赔中的道德风险行为是指:投保人(被保险人)在购买保险时,抱着赢利或赌博(非规避风险)的主观心理态度,采用隐瞒、欺骗或其它故意不实告知的方式和手段,获取保险理赔金的种种违反社会公德和法律规范的行为。

摘 要核赔是保险业务处理的最后一个环节,道德风险行为是寿险核赔面临的一个重要问题。本文分析了道德风险行为的表现形式、特点及其不良影响,提出了寿险核赔的应对措施,即加强企业内部管理,提高核赔人员素质,加强核赔调查和加强外部协作与同业间协作。

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