5月11日，唐山市路南区人民法院公开审理的一起保险理赔案引起了许多市民的关注。 唐山市民崔先生在某保险公司购买了5种医疗保险，又真在有效期内因意外受伤住院治疗。崔先生认为，按照保险合同上的有关条款，他符合其中4项保险的赔偿条件，保险公司应该赔偿他两万余元。 而保险公司认为，崔先生购买的一项保险，适用于补偿原则，即应该按照医院开具发票中的“个人支付”部分进行赔付，由医保支付的部分不应计算在内；另有两项保险属“重复理赔”，也不应受理，所以只能赔付崔先生3900余元。 因双方分歧过大，崔先生将保险公司告上法庭。意外受伤引出索赔案 2001年3月7日，崔先生在某保险公司为自己购买了“平安康泰”主险，同时还购买了“住院安心”、“住院医疗”、“意外伤害”和“意外伤害医疗”4种附加险，有效期截至2003年3月1日。 2003年2月17日，崔先生在某酒店用餐时右手意外受伤，共住院28天，花去医疗费9277．32元，其中由社会医疗保险支付了6485．15元，个人支付了2792．17元。崔先生个人支付的现金部分，后来也由酒店进行了赔偿。 同年5月27日，崔先生向平安保险公司唐山支公司提出理赔申请。保险公司依据“住院安心”保险条款，支付崔先生医疗保险津贴和住院手术津贴1160元；又依据“意外伤害”保险条款，对崔先生个人支付的现金2792．17元进行了赔付，共计给付崔先生3952．17元。 对于社会医保为崔先生支付的6000多元医疗费，保险公司拒绝赔偿。对于崔先生购买的“意外医疗”和“住院医疗”两项附加险，保险公司以重复赔偿属不当得利为由，也拒绝给予赔偿。 崔先生认为，自己既然同时购买了4种附加险，其中又都有相应的赔偿条款，保险公司就应该按4种保险分别进行赔偿。因多次交涉无果，崔先生一纸诉状将该保险公司诉至法院。 2005年5月11日，唐山法院公开开庭审理了此案。三大焦点引人注目 庭审中，原被告双方的辩论非常激烈，矛盾主要集中在如下三个方面： 焦点一：“补偿原则”是否适用 保险公司认为，对于崔先生购买的4份附加险，在理赔时应该实行补偿原则。也就是说，保险公司只能就医保未付的部分，即医院开具发票中的“个人支付”部分进行赔付，且给付的金额不能超过崔先生的“实际支出”。 对此，崔先生并不认同。他认为，《保险法》中并没有关于人身保险理赔实行补偿原则的规定，而且在其与保险公司签订的保险合同中，也未找到任何关于补偿原则的告知。既然于法无据，保险公司又同意投保人重复投保，那么就应该按保单的规定进行理赔。 焦点二：医保费是否属实际支出 保险公司认为，医保费用属于社保基金，是由单位向个人账户划拨的，不属于个人的实际支出。因此，由医保划拨给崔先生的6485．15元医疗费，不应该算做崔先生的实际支出，保险公司也就不应赔付这部分费用。 而崔先生认为，医保费是由职工本人和单位按照规定比例共同缴纳的，职工只有在履行了相应的交费义务后才能享有这种权利。从本质上看，医保费用仍然是个人的实际支出，所以就应当在理赔范围之内。 崔先生还称，尽管自己已参加了社会医保，但保险公司收取的保费数额和未参加医保的投保人是相同的。既然收费标准一致，凭什么赔偿的标准就不一致呢？这明显违反了《民法通则》规定的公平原则。 焦点三：“重复理赔”是否应该 保险公司认为，他们已按照“住院安心”和“意外伤害”的相关条款完成了全部赔付义务。崔先生再申请“意外伤害医疗”和“住院医疗”的赔偿，就属于重复理赔，应视为不当得利，所以保险公司有权拒绝。 而崔先生认为，保险公司既然已经按4份保险收取了保费，就应该分别按照4份合同上的条款进行赔付。如果只能按照其中一种保险理赔，那保险公司为什么要和自己签4份合同呢？如果重复理赔属不当得利，那保险公司重复收取保险费算不算不当得利呢？ 崔先生还称，拒绝“重复理赔”只是保险公司的单方规定，一没有预先告知投保人，二没有写进免责条款，所以在法律中应该视为无效。 庭审结束时，法庭没有当庭宣判。本报将继续对此案予以关注。
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