广元医保事业步入平稳健康和可持续发展轨道

定点单位获得丰厚回报。广元医保监管“竞争、自律和监督”三个机制的共同作用，把减少浪费变为医保和医院双方的共同目标和责任，调动了医院自主管理的积极性、规范性和合理性，有力促进了全市医疗卫生事业持续良性发展。市本级定点医院从2006年的30家增加到了2012年的41家，增长26%，定点医院的业务收入从2006年的2.88亿元增加到了2012年的9.55亿元，增长3.32倍，医疗保险病员（含新农合）收入占医院业务总收入比例从不到10%增加到80%以上。全市卫生系统医技人员由2006年的7713人增加到现在的12452人，增幅达到61.4%；床位数由2006年的7951张增加到现在的14229张，增幅高达79%。

参保人员明显得到实惠。一方面降低了参保人员缴费负担：灵活就业人员人均年减轻缴费负担近600元；免除了退休人员和城镇居民补充医保缴费负担，在不缴费的情况下一年最多可享受20万元补充医保待遇。另一方面，参保人员待遇水平持续提高：职工医保报销比例在2006年基础上提高了19个百分点，超过81%，大病患者报销率不足90%的补到90%；最高支付限额由2006年的38320元提高到现在的近24万元，增加了6倍。从2012年起，又把新生儿落地的医疗费用以其母亲名义及参加险种的规定给予报销，使广元参保人员医疗保险实现了从“摇篮”到“坟墓”的全程保障。

医保基金支出安全可控。三大机制的建立和实施，促使各医院都主动控制不合理费用，2012年23家定点医疗机构发生的统筹总额比年初预算额低614万元，8家持平，13家超统筹总额683元。对超总额部分按弹性办法结算了288万元，低于年初预算的300万元风险调剂金，转出市外人员统筹费用比年初预算额低300万元。全年支付的统筹总额包括对结余部分的奖励性结算后，仍比年初预算额低856.4万元，加上强化征收的因素，使全年赤字3000万元的预算变为结余2589万元，全年结算额始终小于年初预算总额，确保医保基金支付在可控范围内，医保基金连年处于收支平衡、略有结余状态，累计结余额保持在国家要求的范围内。

二、三大成效显现社会广泛认可

创新监督机制，建立“五位一体”的医保监管体系。广元在建立竞争机制和自律机制强化管理的同时，建立了“五位一体”的监管制度，运用外部力量来规范“两定点”单位管理。一是社会监督。把“两定点”单位参与竞争的服务承诺、可能出现的违规行为和举报奖励标准向社会公开，将其医疗服务行为置于全社会的监督之下。对违规行为的举报一经查实，在对其扣分和加收违约金的同时，向举报者支付不低于5000元的举报奖金。二是同行监督。同行是专家，引入竞争机制后会成为监督不诚信行为的“冤家”。“两定点”单位为确保不被淘汰，在外部竞争压力下，激发了相互监督的内在动力，都主动关注其它单位是否兑现《医保协议》承诺。三是媒体监督。媒体监督具有较强的影响力，能有效监督“两定点”单位是否诚实守信，对“两定点”单位背离诚信原则的行为向社会曝光。七年来，有1家定点医院在媒体监督曝光后被淘汰。四是专职监督。市医保局以向社会公开招聘的形式组建了一支具有较高专业水平和临床经验的医保专职监管队伍，由这只队伍采用面上普遍监督与个别重点监督相结合，事前监督与事中、事后监督相结合等方式进行监督。五是对专职监督实施再监督。为避免监督者与被监督者“打成一片”，稽核审计机构对专职监管人员的监督情况进行再监督，形成监督与被监督者之间相互制约的机制，确保医保政策在“两定点”单位不折不扣地执行。

创新自律机制，实行总额控制复合型付费方式。针对医疗保险第三方付费形成费用意识淡薄和道德风险易发的实际，在招标“准入”和“动态管理”的基础上，实行以总额控制为主的复合型付费方式，让定点医院由花别人的钱给参保人员治病不注意节约，变为花自己的钱主动控制不合理费用，浪费空间被大大压缩。一是实行总额控制医疗费用。按照医保统筹基金“收支平衡”原则核定定点医院住院统筹基金控制总额；二是建立激励约束并重机制。广元对定点医院医疗费用实行总额控制比国家文件规定早6年，对执行中暴露出的问题不断改进和完善，并通过年末结算环节鼓励定点医院控制不合理费用；三是强化总额控制的过程管理。我市在总额控制中既注重结果实现，又强调过程管理，从根本上遏制过度医疗。

创新竞争机制，实行招标准入和末位淘汰制度。广元市自2006年起，在确定“两定点”资格环节和“两定点”履行《医保协议》期间全方位引入竞争机制，使“两定点”单位在竞争中实现医保基金使用效率最大化。一是对“两定点”资格的确定实行政府采购、公开招标。将“两定点”资格的确定纳入政府采购，实行招投标的办法，使过去医保管理部门“要他”怎么做变为现在“他要”怎么做才能定点，观念发生根本变化和重大转折。二是对“两定点”单位实行动态管理、末位淘汰制度。建立和实施动态管理、末位淘汰制度，破除了“两定点”单位过去在行政审批条件下事实上存在的“终身制”，成为强化竞争、做好监管工作的有效措施。根据《医保协议》管理需要，把“两定点”对参保人员服务行为细分为若干小项量化考核，采用现场稽核、明察暗访、年终考核相结合的计分办法，对得分较高的“两定点”单位及先进个人给予表彰。对连续3年考核排位有2次处于后3位的，按3%－10%的比例淘汰。2007年以来，先后有9家定点医院和8家定点药店因综合考核得分较低被淘汰。从2012年起，末位淘汰制度的实施由对医院延伸到医务人员个人，对连续3年考核2次处于后10位的责任医生，取消为广元市城镇医保病员提供医疗服务资格1年。三是对定点医院实行差别化管理。从2009年起，把统筹基金起付标准的确定与各定点医院履行《医保协议》情况相挂钩，落实得好的，起付标准低，反之则高，同时，在原建立的定点服务单位信誉等级制度基础上实行分级管理，按不同等级给予不同的管理措施，以此督促定点医院规范管理。四是对定点医院核定统筹总额多少与其医保管理质量挂钩。在适应定点医院服务能力的基础上，把核定统筹总额的多少与其执行医保政策和履行《医保协议》的规范程度相挂钩。挂钩的主要项目有综合考核排位、社会评价、主要服务指标控制、分级管理评定等级等。2013年在运用综合考核排位这一因素时，增加总额幅度最大的达10.8%，降低总额幅度最大达11.4%，高低相差22.2个百分点。

一、创新三大机制破解监管难题

广元医保监管建立的竞争、自律和监督三大机制，有力促进了定点医院规范管理，取得了显著成效，被社会高度认可，蒋巨峰省长先后两次批示，其中2011年批示“抓紧总结推广”，中央电视台作了深度报道，国务院医改办领导把我市医保管理办法称为“广元模式”、称赞“在全国具有推广价值”，近5年来，先后有3次在全国、6次在全省不同类型的会议上交流经验。

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