解读重疾险变革

有3款产品疾病病种由18种增加到了25种。尽管很多产品都增加了所保障疾病的种类，但所有产品都依旧保持了原有的价格，力求作到最大程度有利于消费者。

张海波（中国人民健康保险公司财务总监）：人保健康刚上市不久的“关爱专家定期重疾个人疾病保险”和“关爱专家终身重疾个人疾病保险”，费率比较旧条款均有所下降，某年龄段的每万元保额费率下调幅度最高达15％，平均在7％-10％。

以1万元保额为例，如果一名10岁男孩投保终身重疾险分10年期缴费，新版条款每年的缴费为394元，旧条款则需420元，降幅达6.19％；以一名0岁女婴投保相同产品30年期缴费，原来每年需缴费130元，现在为122元，保费下浮6.6％。

费率下调了，保障却增加了。以“关爱专家”重疾新产品为例，该险种保障范围在《使用规范》25种的基础上，还有所扩展，保障疾病数量达到了31种。并且新增了标准规定的19项可选项中的“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”一项，在责任免除中，“高风险运动导致的疾病或意外的发生”也被删除，保障范围更加放宽。

人保健康新重疾险费率下降，更深层次体现的是公司以客户为中心、回馈社会的经营理念。随着医疗手段的提高，一些疾病在未来的治愈率必然会迅速提高，这无疑会降低经营成本。同时，未来利率增长预期明显，公司把这份预期提前回馈客户，体现出对社会和投保人的责任，并以此来培育“健康保险专家”品牌。

周嬿：我公司现有两款重疾险产品《长城康瑞成人终身重大疾病保险》和《长城爱心宝贝少儿终身重大疾病保险》，是根据《健康保险管理办法》规定开发的。《使用规范》出台后，我们并没有新的产品推出，但在原有产品的基础上，依照《使用规范》调整了疾病定义和除外责任，并增加了一些重疾病种的保障。另外，调整后的产品虽然保障范围扩大了，费率却没有作任何调整。

理赔原则

记者：随着《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的实施，贵公司重疾产品的理赔标准是否会发生变化？新旧不同的重疾险产品，在理赔标准上是否有区别？

柳志坚：《使用规范》实施后，对于购买了我公司老重大疾病产品的客户，如果在2007年4月3日后发生理赔或者理赔未结案，平安人寿的理赔原则为：有利于客户原则，即理赔时根据对客户有利的原则选择适用老重疾定义或标准定义，处理老客户持有的重疾产品保单。对于购买了新重大疾病保险的客户则不享有“有利于客户原则”。

杨丽暑：为了最大限度保障客户的利益，我公司在《使用规范》公布之后对2007年8月1日前有关重大疾病定义标准执行的具体赔付问题做出了如下承诺：

1．保险合同是份长期的契约，也是保险公司对客户长期的承诺，所以无论疾病定义怎样变化，新华人寿都将继续承担已售保单条款中的各项责任，在保险事故发生时按照约定的责任内容进行赔付。

2．为了体现对新老客户的回馈，对于2007年8月1日以前生效的重大疾病保险保单，当被保险人在2007年4月3日以后发生保险事故时，客户既可以按照原保单所述疾病定义申请理赔，也可以按照出险病种在《使用规范》中对应的标准定义进行理赔。

3．对于2007年4月3日以后到新华人寿报案申请理赔但尚未结案的重大疾病保单，也适用上述政策。

王玉红：太平人寿在理赔服务方面，无论是重疾理赔还是其他保险产品理赔，始终采取公平、公正、快捷的原则，以条款合同为统一的标准，尊重客观事实，充分维护每一位投保人的权益。

而针对原有重疾险保单的客户，太平人寿已于5月初在媒体上发布公告，明确公布了公司的处理原则：对于重疾险原有保单将按客户利益最大化的原则处理，即如果新定义更有利于客户，公司即按新定义赔付，如果旧定义更有利于客户，公司将按旧定义赔付。

张戈：新重疾产品推出后，恒安标准人寿在重疾产品的理赔标准上适用更加宽泛的原则——原重大疾病条款疾病定义及赔付条件比《使用规范》严格的，按《使用规范》处理；原条款疾病定义及赔付条件比《使用规范》宽松的，按原条款处理；对公司已上市重大疾病保险条款中没有列出而《使用规范》列明的重大疾病，则不予赔付。

张海波：新旧重疾险产品的理赔，我公司的原则是认真落实重疾规范要求，对重疾责任审核严格执行行业标准，保证对客户的公平、公正。《使用规范》出台以前承保的重疾产品，产品条款如果与《使用规范》存在冲突，我公司将本着有利于客户的原则进行赔付。

截至目前，人保健康累计为18万人提供了超过数亿元的重大疾病风险保障，至今已有数百名客户通过理赔受益，受益金额上千万元，受到社会各界和广大客户的信赖。

周嬿：长城保险的重疾险产品理赔标准将会采用与《使用规范》一致的方式进行适度调整。

对于已经购买了长城保险原有重疾险的客户，长城保险承诺免费为其扩大保险范围。自8月1日起，已经销售的老重疾险产品将自动免费升级为新的重疾险产品，且费率不做任何调整。理赔时，对过去销售的、目前仍生效的重大疾病保险合同，公司将遵循有利于客户的原则进行理赔，即对于2007年8月1日后首次发生保险事故，只要索赔疾病的理赔条件符合其投保的保险合同定义或符合行业标准定义，我们即认为其符合了该重大疾病的理赔标准。

市场预测

记者：新的重疾险产品推出后，是否能够基本满足消费者对重大疾病保险保障的需求？新产品是否能够延续重疾险往日的市场辉煌？

郑伟：新的重疾险产品推出后，能够基本满足消费者对重大疾病保险保障的需求。当然也还是有改进的空间。比如，《使用规范》中的“重大疾病保险的除外责任”规定，“投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害”等，保险公司不承担保险责任。这一规定有些绝对，不甚合理，当然这涉及到《保险法》修改问题，目前也只能大致如此。

至于新产品能否延续重疾险往日的市场辉煌，我想分两个方面说。一方面，在中国健康险市场的四大类产品（医疗费用保险、疾病给付保险、失能收入保险、护理保险）中，疾病给付保险中的重大疾病保险是相对最容易推广的，因为产品较简单、较易理解、道德风险相对较小、被保险人与医疗机构“共谋”可能性较小、保险公司风险较易控制、不需界定实际医疗费用、不需界定被保险人实际损失、纠纷相对较少。从这个意义上说，新产品延续重疾险往日的“市场辉煌”问题不大。

但是另一方面，往日重疾险市场是否真正算得上“辉煌”也值得研究，如果是因为这个市场上没有其他更合适的健康险产品可供选择，而消费者又需要健康险保障，所以“不得不”购买重疾险的话，那么这个“辉煌”只能算是表面上的辉煌，是不可持续的。当然，《使用规范》出台对重疾险市场的“辉煌”将起到促进作用，但更加根本的还是需要依靠保险公司自身素质的提升来更好地满足消费者的需求，只有这样，市场才可能真正“辉煌”起来。

王国军：目前通过重疾险来基本满足消费者对健康险（尤其是重大疾病保险保障）的需求还都远远谈不上，还有很长很长的路需要走。重疾险的投保率过低、价格过高的现实，加上国家药品流通体制和医疗卫生体制的诸多弊端所导致的难以控制和化解的道德风险与逆向选择，使重疾险的供求在很长的时期内都无法匹配，这些都不是一个行业规范所能解决的问题。

重疾险往日所谓的“市场辉煌”是以保险业的声誉为代价的，重疾险的确曾为保险公司带来了可观的保费收入，但过去的重疾险给保险业声誉带来是损伤却不是能够用金钱来衡量的。重疾险未来的辉煌一定会是建立在尊重消费者利益的基础上的。《使用规范》的出台是保险业自我反思的一种努力和尝试，是重疾险的健康发展的一个必要条件。

王玉红：即使是旧重疾产品，从保险责任以及保障病种的角度看，就可以基本满足客户在重大疾病保障方面的需求。而根据新的规范定义设计的新重疾产品，在重疾定义方面更严谨、科学，因此，我们完全相信，新重疾产品一定能够延续往日的市场辉煌。

周嬿：根据《使用规范》调整后的重疾险产品，其保障的重大疾病范围基本覆盖了目前发病率高、病情严重、医疗费用花费巨大的疾病，达到为消费者提供经济支持的目的，能够满足消费者对健康险（尤其是重大疾病保险保障）的需求。

发展趋势

记者：近日，国务院召开专门会议，部署我国城镇居民基本医疗保险试点工作，计划在79个城市试点城镇居民基本医疗保险。这项制度启动后，医疗保险将基本覆盖城镇所有人员。能否预测一下，这一宏观政策的出台，将对商业健康险市场产生怎样的影响？

王国军：在城镇居民基本医疗保险改革的过程中，作为参与制订改革方案的14个部委和部门之一，保险业一直强调基本医疗保险和补充医疗的合理衔接，特别强调发挥商业保险在补充医疗保险中的效率优势。显然，社会健康保险的发展，特别是保障范围的扩大会对商业健康保险的发展产生一定的冲击。但如果保险公司能够在社会健康保险委托管理工作中发挥作用（如中国人寿和其他公司参与新型农村合作医疗与城镇补充医疗保险委托管理的先进经验），这一宏观政策的出台对保险业来说也未尝不是一个良好的发展机遇。

郑伟：城镇居民基本医疗保险试点政策出台，对商业健康险市场的不利影响很小，而且很可能带来有利影响。第一，因为该项政策主要是面向没有参加城镇职工医疗保险的中小学生、没有工作的城镇居民和城镇里的老人，而这部分人群通常不是商业健康险市场的主要被保险群体，所以不能说完全没有影响，但是这方面的不利影响很小。第二，这项社会医疗保险政策如果实施得好，那么它对商业健康保险将不仅不会产生替代效应，而且还会产生互补效应。比如，一个学生通过城镇居民基本医疗保险认识到了保险的作用，那么他自己参加工作后就很可能为自己购买商业健康保险，甚至寻求高保障的学生家长有可能现在就购买补充性商业健康保险对社会医疗保险进行补充。所以，总体而言，应该算是利好政策。

柳志坚：商业健康险在现代社会扮演着越来越重要的角色。我们希望随着医疗卫生体制改革的提速，医疗保障体系的逐步完善会为商业健康险进一步拓展发展空间、扩大服务领域提供机遇，我们也将继续以客户为中心，加强产品创新，更加贴近消费者需求，使客户更好地享受商业健康险带来的保障。

杨丽暑：我国城镇居民基本医疗保险制度的试点开展是继城镇职工基本医疗保险和新农村合作医疗保险制度实施后社会保障制度的又一大举措，它进一步扩大了医疗保险的覆盖面，完善了我国医疗保障体系。与此同时，我国还将完善多层次医疗保障体系。其中，商业健康保险即是基本医疗保险体系下的有力补充。

预计商业健康保险将随着城镇居民基本医疗保险制度的开展和推广，不断调整产品责任设计和费率拟定，为已具有基本医疗的消费者提供更多重疾、医疗、护理等方面的健康保障，同时推出健康咨询等更多人性化的保险服务，在参与及补充社会保障计划中，极大发挥商业保险“社会稳定器”的作用。

事实证明，现阶段商业健康保险包括重大疾病保险已在城镇职工医疗保险制度基础上进行了有力的补充，同时也在积极探索参与新农村合作医疗建设的模式。在商业健康保险与社会保障制度建立良好的衔接点，和谐发展的情况下，商业健康保险市场包括重大疾病保险也将日新月异，长足发展。

张戈：目前进行的城镇居民基本医疗保险试点工作对广大城乡居民，特别是对于那些还尚未参加社会医疗保险的人群无疑是件非常好的事情，它体现了国家对于居民医疗问题的关心。

从目前看，政府正在努力通过多种渠道解决群众看病难、看病贵的问题。但同时，社会保障在相当长的一个时期依旧会是“低水平、广覆盖”。商业保险作为社会保障的必要和有力的补充，肯定会随着社会保障制度的变化而变化，这些变化将会是在产品、客户服务、销售方式等方面全方位的变化。产品上，商业健康保险会与社保的结合更加紧密，进一步带动客户服务和销售方式的变革。

我曾经在英国工作过一段时间。那里的全民医疗保障计划应该说是“大而全”的，但同样也有它的缺陷。比如，政府财政负担沉重，患者预约手术非常困难，有时候，甚至因此错过了最佳的治疗时间。正因为如此，就给商业保险留下了市场空间。在英国，专业的健康保险公司推出各种类型的商业健康保险计划，这些计划专业化的水平很高，用以满足不同收入人群的不同需求。一些企业很乐于购买这些健康计划，作为员工福利的一个重要组成部分。

张海波：作为专业的健康保险公司，人保健康对城镇居民基本医疗保险试点工作非常关注，尤其是政府医疗保障和商业保险的有效衔接问题，我们公司一直作为一个重要的课题在研究。

在社会医疗保障覆盖面不断扩大的大趋势下，我认为，人保健康未来的优势肯定在专业化方面。人保健康成立以来一直以“健康保障+健康管理”为理念，推出了家庭医生与绿色通道服务、个人健康维护计划、个人慢性病监控和改善计划、个人全程健康管理服务计划、网站健康评估、健康咨询热线等专业健康管理服务，把客户从投保前至投保后的所有细节均贴身定做。

周嬿：目前看，城镇居民基本医疗保险的保障程度仍然较低，难以满足人群的健康保障需求，为商业健康保险留出了足够的空间。

预计，随着我国城镇居民基本医疗保险试点工作的逐步推进，将对商业健康险市场产生如下影响：需要进一步明确商业健康险的定位；促使商业保险公司不断提高自身的经营、服务和管理水平；加快推进商业保险公司与医院的合作、监督，规范医疗服务行为，切实减轻人民群众的医疗费用负担。（来源：中国保险报）

其中，两款产品的保障病种由32种增加到了33种。其中24种属于《使用规范》中涉及到的病种，我们均采用了统一的规范定义，其余8种属于《使用规范》没有涉及到的病种，在条款中继续采用了原来的定义。另外，新条款增加了《使用规范》中涉及而原先产品未涉及的病种——良性脑肿瘤。

张戈（恒安标准人寿产品开发和天津滨海新区战略总经理）：本着有利于消费者的原则，恒安标准人寿在8月1日之前对公司已经推出的8款重大疾病保险产品按《使用规范》要求进行了调整。为了方便消费者识别产品，我们改造后的产品均保留了原有的名称和主要的保险责任。

根据对市场的判断和对客户需求的研究，新产品在保险责任方面作了调整，相对应的，产品费率也有一定的变化。

王玉红：太平人寿在5月底推出的“太平附加阳光天使少儿重大疾病保险2007”（阳光天使组合2007）、“太平真爱定期重大疾病保险2007”，以及6月底推出的“太平附加真爱提前给付重大疾病保险2007”（福禄双至组合2007）都是按照新颁布的规范定义设计开发的重疾保障产品。

对于改造后的产品，若仅限于修改病种而未调整保险责任，则产品费率水平基本不变。若病种和保险责任均根据市场需求等因素进行重新设计，则将根据公司经验、市场消费水平等因素进行充分、合理、公平的定价。

新产品将在我公司原重疾保险的承保病种基础上进行完善，除包含《使用规范》中所定义的25种病种外，还增加部分符合市场需求并具有通行医学诊断标准的疾病种类。

杨丽暑：目前，我公司已基本将原有重疾保险改造完毕，预计8月初将全面推出改造后的系列重疾保险。其中，产品名称基本保持原有定名不变。同时，我公司也在研发新重疾保险，预计下半年陆续推出。

另外，平安人寿在疾病定义规范化的同时，还对重大疾病保险的责任免除条款进行了调整，全部采用了《使用规范》中的责任免除条款。新上市的9款重大疾病保险，除2款新开发产品、1款升级产品外，其余6款产品费率与老产品一致，最大限度地保障了客户权益。

平安人寿此次推出的9款重大疾病保险产品，严格根据《使用规范》制定，定义更加规范、严谨，其中更有两款全新产品。新重大疾病保险在采用全部25种规范化重大疾病定义基础上，还增加了5种重大疾病（其中2种为女性特有疾病），疾病种类数多达30种（其中男性28种）。

柳志坚：今年4月初面世的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定，2007年8月1日以后，保险公司签订的保险期间主要为成年人阶段的重大疾病保险合同都应当符合该规范。平安人寿经过复杂、紧张的准备，终于在7月1日，提前一个月率先实现《使用规范》要求。7月1日起，平安人寿的新老客户能够率先享受到根据《使用规范》升级的健康险新产品。

记者：近期，贵公司是否有新的重疾险产品推出？与老的重疾险产品相比，新产品在保险责任、产品价格等方面是否有变化？变化的原因或依据是什么？

产品革新

周嬿（长城人寿保险公司运营服务部总经理）：《使用规范》的实施将进一步规范和完善重疾险，从而以更科学、更合理的方式来适应市场的现实需求。从市场表现来说，一方面，百姓对重疾险的认识深度和广度将得到加强；另一方面，《使用规范》促使各保险公司加强重疾险产品的创新，在保障和服务上更加多元化，全方位关心和满足各层面客户的需求。

王玉红（太平人寿保险公司产品市场部总经理）：《使用规范》的出台对重大疾病保险在中国市场的健康发展具有积极的意义。从消费者的角度而言，重疾定义的标准化与疾病种类的规范统一，充分保障了消费者的权益，解决了以往购买重疾保险挑选难的问题，有助于增强消费者对重大疾病保险的信心；对保险公司而言，标准的统一更有利于保险公司防范销售误导，控制经营风险，也更有助于保险公司将更多精力集中于重大疾病保险产品形态本身的研究与创新；而从中国整个健康险市场的发展来看，《使用规范》的出台，有利于解决国内重疾险的经验数据积累难的问题，对未来健康险的自主创新具有重要的意义。同时，随着《使用规范》的出台，也是保险行业与消费者一个积极沟通交流的过程，有利于重大疾病保险知识的普及传播，增加双方的信任和理解。

在《使用规范》公布之后，包括我公司在内的多家保险公司均承诺将采取有利于消费者的理赔原则，这对于保险行业全面执行《使用规范》创造了良好的环境。预计在该规范实施后，重疾市场将会在前期宣传和相关知识普及的基础上进行实质而平稳的过渡。各保险公司将结合《使用规范》和自身产品设计理念推出新一代的重疾保险产品，并通过专业的服务引导消费者购买适合自身需求且放心的保险产品，老客户则享有保险公司为其提供的与《使用规范》接轨的更新服务。

杨丽暑（新华人寿产品管理中心产品精算师）：我国首个《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对于重大疾病保险应当包括的疾病种类、每种疾病的标准定义等方面做出了专业、详尽的规定，该规范对于保护客户的保险利益、减少理赔纠纷、规范重大疾病保险的市场竞争环境等方面将起到积极的作用。

为了解决这一问题，保护消费者权益，在中国保监会的指导下，由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定了重疾标准化定义，这是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。使用行业统一的重疾定义，一方面，有利于消费者比较和选购重大疾病保险产品，保护消费者权益；另一方面，有利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据，着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题，促进健康保险产品自主创新。

柳志坚（平安人寿保险公司总经理助理）：重大疾病保险在我国经过了十多年的发展，现已成为保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，保险公司独自制定的重疾定义存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品带来不便，也容易产生理赔纠纷。

令人高兴的是，我国首个《重大疾病保险的疾病定义使用规范》8月1日正式实施。从长期看，《使用规范》实施后，重疾险市场一定会有更广阔的发展空间。

国际保险业数百年的发展历史说明，产品标准化是保险业发展的一个重大进步！对于保单，个性化毫无疑问是必要的，但不能离开“标准化”这个基础。在这一问题上，今后我们的发展方向应是追求“标准化基础上的个性化”。个性化是枝桠，标准化才是树干。

郑伟（北京大学风险管理与保险学系副主任、副教授）：树，必须有树干，光有枝桠的，不叫树。保险业中有很多类似的问题。比如，某一种产品是否属于“重大疾病保险”，长期以来一直没有一个标准的说法。其实，关键要看其是否包含了一些必要的核心的重大疾病，这些必要的核心的重大疾病就相当于树干，其他非核心的重大疾病则相当于枝桠。枝桠可有可无，但树干不可或缺。

《使用规范》实施后，需求层面，不同公司重疾险的可比性增强，消费者可以更容易地比较不同公司产品的保障范围和价格，从而选择适合自己需要的产品；供给层面，公司之间的竞争将更为透明，产品、价格、服务上的竞争将更为激烈。降低产品价格和突出产品特色将是最先被各公司采用的竞争手段，如放宽对投保者的年龄限制，调整缴费期限和缴费方式，加大重疾险的保障范围等等。

王国军（对外经济贸易大学保险学院教授、博士生导师）：《使用规范》的实施是对重疾险一次必要的调整。该行业规范将改变保险业重疾险产品对“重大疾病”既没有统一定义，也没有核心病种，保障范围和除外责任千差万别的混乱状态，有利于重疾险的健康发展，有利于保险业声誉的维护，也有利于保护消费者的利益。

记者：8月1日，我国首个《重大疾病保险的疾病定义使用规范》即将正式实施，对该规范的实施您有何评价？能否预测一下规范实施后重疾险市场将产生怎样的变化？

规范评价

《使用规范》的颁布实施将带来我国重疾险产品的新一轮变革。变革之后的重疾险产品在保险责任、产品价格上将有何变化？新旧重疾险产品并存，是否会对保险理赔带来挑战？重疾险的变革对整个健康险市场的发展将会产生怎样的影响？近日，记者采访了一些业内人士和专家学者，对于未来商业健康保险的发展趋势，他们提出了各自的看法和预测。

8月1日，随着我国首个《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《使用规范》）正式实施，新重疾险再度成为业内外关注的热点。

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