济南医疗保险参保病人住院为何这么难？

调查：不少医院卡着医保费看病

采访中，不少医生提到，新结算方式带来一些副作用，把医生推到与病人发生冲突的最前沿。

王女士属于济南市城镇职工医保，准备怀孕的她最近查出了子宫肌瘤。3月21日，她来一家大型医院咨询手术事宜。哪知医生却告诉她，三月份的医保定额已经满了，只能给开住院票，等四月中旬才能给安排手术。

这位医生还补充说，如果王女士自费做手术，医院马上能安排。“不仅我们这样做，其他很多医院也是这样的情况”。这名医生反映，医院暂缓医保病人手术的情况，从去年就出现了。“医保超支了，医保办不给钱，我们不可能倒贴钱做手术呀!”

济南一家三甲医院骨科主任是记者的朋友。他也坦诚地说，“这个月我要少收几个医保病人，如果不是熟人介绍来的，我都不要了”。拒收的原因，也是因为当月的医保定额快用完了。

一家医院负责宣传的人员跟记者笑称，今后生病都得挑时候了，到了9月份后，一个科室每月只给分5到10个手术名额，病号更得托关系了。

在有的医院，因为卡着医保费看病，有些甚至还出现推诿患重症、晚期疾病医保病号的情况。

困惑贵药进医保，医生很为难

随着调查的深入，记者发现了更多的问题。比如，新医改实施以来，越来越多的药品进了医保目录。在病人来看，这是好事。比如治疗白血病的药品“格列卫”就纳入医保。一名患儿的母亲连说：“真没想到，这么贵的药也能报销。”

有意思的是，同样是这个事，记者在医院采访时听到的却是一片抱怨。“现在治疗同一种病的药品，价格相差数倍，都进了医保。以糖尿病患者必用的胰岛素为例，普通型的用一次四五十块钱，贵的要三百块钱，两种药医保都能报，病号当然都想用贵的。但我们如果一直开贵的很容易医保超支。这不明摆着难为医生吗?”一位内分泌科医生发起了牢骚。

他同学所在的医院，就因和医保病号“闹翻脸”上了法庭。当时，那名患者就认为医院在治疗时“缺斤少两”。

在医生眼里，新结算方式让人看不懂的地方很多。“医保病人做肾移植，也按这种人均结算标准来。如果严格按规定，做一个赔一个。”某大医院泌尿外科主任感叹：“包括颈腰椎手术、开颅手术，有些疾病治疗过程很复杂，医疗费用连医生都弄不准，不知医保部门的定额是怎么算出来的?”

医保病人多奖金要泡汤?

为控制医药费用不超定额，医院可谓各显其能。最常用的手段是，将医保超定额与科室奖金、医生护士个人收入挂钩，谁超扣谁。

一位不愿意透露姓名的心脏外科主任说，他们科室分配的医保定额算多的，平均为1.3万元。这个标准对于一般医保病人是够用了，但对重病号较多的心外科，仍然太低了。“像去年11月，我们碰上了几个医保重病号，当月的奖金就泡汤了。”

这位主任还为护士抱不平，因为她们的奖金本来就少，扣了觉得更委屈，很打击工作积极性。“医生本来该一心一意搞技术研究，护士长也该把更多的精力放在提高护理病号上，但现在却都忙着查账，忙着研究医保政策、忙着应付医保办检查。”历下区一家三甲医院总会计师说，医保办想降低医疗费，却不从政策上想办法，而把解释医保政策的责任全推给了医生和护士。

这位总会计师还说了网上流行的一个笑话：有个冠心病人，几个月内做了三次冠脉搭桥术。为啥?根据医保规定，搭桥病人最高只补1.1万元，但1.1万元只够搭1个桥的。这个病人需要搭3个，怎么办?病人手术分三次进行，挨三次刀，这样就能保证医保费用符合要求。

他说，尽管这是笑话，但透露的信号挺危险：半年多前就有人向医保部门反映这个问题，但现在问题仍无法解决。最终受害的是谁?是病人。

“超支”难题考虑用调剂金解决

“说起医保，顾虑重重”，这是记者在采访时，最深的感受。

几乎所有受访的医生，都要求记者在稿件中对他们“隐姓埋名”。更有医生提出，只匿名不行，连数字也模糊一下，因为“一提数，就能看出是哪个医院反映的情况，以后(和医保办)就不好处了”。

随后，记者把后来调查的情况又反馈给医保办。

对此，济南市医保办审核结算三处处长付锦琦说，这是我国实行双限额制度下出现的一种阶段性现象。

实施新的结算方法很大程度上改善了定点医院滥用药、用贵药等情况。但部分医院对新办法的理解有偏差，简单采取“一刀切”不负责任的方法控制压缩医疗费，将年度控制总额分解到临床科室，与奖惩政策挂钩，所以才有了医护担心超额，影响经济收入，从而出现限制医保病人住院的现象。

目前，医保办正研究采取一些措施来加大对医院的监控，包括就医信息公示，医疗费支出情况公开，做好不合理费用的查处，做好个人自费信息的监控和统计，定期公示。

资金缺乏一直是医保办头疼的问题，济南市医保基金征缴，受人均收入较低的限制，每年征缴的金额都不高，所以分配到各医院的金额也有限。

近期，市医保办召集了13家定点医院召开座谈会，初步制定了医院超出总额后，按照百分比返还的调剂金办法。付锦琦说，此办法目的是，减轻医院压力，解决医保病人入院难的问题，但具体内容要等到今年各医院结算完毕后才能确立。

同时，医保部门认为，医院为什么不反问一下自己，是不是医疗费用太高了?“本来几千元就能治好的病，因为不合理开药、检查，结果花了一万多。”付锦琦觉得，最好的方法是医院降低医疗成本，“超支”的情况就会大大减少。

在这种情况下，医保办给医院下定额，医院就将定额指标分配给各个科室，超支部分只能由科室自己承担。于是各科室又会想方设法将风险转嫁到病号身上。

在这家医院医保办主任办公桌上，记者看到一份医保统筹费用表。统计显示，市医保办为该院3月定额320万元，而实际上医院当月的医保病人费用为360多万元，超出定额40万元。“这仅仅是一个月的，医保去年还欠我们三四百万元，压这么多钱也会影响医院建设。”他指着住院楼右侧的一块空地说，“这不，病房楼扩建迟迟不能开工，医院接待病号的能力就靠这个来提高呀。”“这还算少的，最多的一年能超1000多万。”一位卫生行政官员吐露了实情：“虽然没准确的统计数字，但据我所知，医院超定额现象在济南很普遍。”

前天上午，谈到定额问题，地处历下区的一家知名医院负责人就倒起“苦水”，“医保病号看病，我们尽心尽力救治，垫了很多钱。找医保部门报销时，他们却以超支为由不支付!”

诉苦：超额的很难报

定额结算办法只针对医院，不影响病号，如有医院用这个定额标准“难为”病号就是违规，医保办是这样理解和规定的，而医院对此认同吗?多数医院的观点是，医保部门制定的规则有问题，还有转嫁矛盾之嫌。

医保定额让医患闹上法庭

对此，市医保办工作人员强调，1万或1.2万这个参考标准并不是定死了每个医保病人住院费用只能用那么多，超过了医保就不负责。如果哪个医院出现因为这个标准推诿重病病人，或出现每次住院费用达到标准就让病人出院的情况，就属于“违规”，医保办有权处理该医院，并拒付医保金。去年，市中区一家医院就因此被罚了100万元。

形象地说就是：花费总数不能超过基金“大盘子”。“举个例子，如果医保办每个月拨给我们医院50万元，医保病人花完后，多余的钱就得医院垫付。”和记者相熟的这位工作人员说，要是超过定额，部分医院就想方设法让病人出院，或采用分期住院、迫其转院等，以防止超支后医保办扣款。

去年，省级医院医保患者的次均住院结算标准为1.2万元，市级医院医保患者则为1万元。这个钱到医院各科室后，又做了二次分配，如外科等大病患者较多的科室，而皮肤科等重病号少的科室，分配得就少，一般四五千元。

市医保办根据各医疗单位的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，参照上年或前三年医疗费用实际支出水平，剔除不合理开支、考虑物价上涨等因素，确定医院的定额控制指标。

与全国大多数地区一样，济南市医保对定点医疗机构的出院费实行的是，总费用定额和人次定额的“双定额”考核。

为了进一步了解内情，记者找到历下区一大型医院相熟的一位医保办工作人员。她向记者详细点明了个中缘由：这与去年7月起，济南市新实施的“总量控制、总额预付”的结算方法有关。

对于医保部门的回应，医院直称对方也有责任。驻济某三甲医院医保办负责人就说，正是因为目前的医保政策的结算办法不科学，使“医院收的医保病人越多，亏损越大”。

争辩：医院称医保部门也有责任

济南市医保办负责人说：“医保办强调，定点医院在病情不允许的情况下，绝不能要求病人出院，否则，由此造成的不良后果由医院承担。”“限制住院时间和费用有悖医疗原则、损害医保病号利益。”对于林女士一家的误解，该负责人说，没有哪个医生敢公开宣称医保办有这样的规定，“但不排除部分医院或医生在私下进行曲解和误导”。

同时，济南市医疗保险办公室也澄清：医保部门从未作过“住院不能超过15天，一次治疗限额1万元”的规定。事实上，医院这种举动是明显的分期住院、推脱拒绝医保病号的行为，违反了“医保协议”规定。

随后，记者把林女士的遭遇告诉医保部门，医保办对这类情况并不吃惊，因为偶尔会接到这类病号的投诉，归纳起来，被“分期住院”的患者一般为重症患者，因为这种病号产生的医疗费用较高。

回应：这种分期住院是违规行为

被“婉拒”住院的患者，不仅仅是林女士一人。刚因医保费用完而“被迫”出院的患者家属武先生就说，“母亲的手术还没做，但钱花完了，医院让出院，我能理解，但是老人的手术可不能拖太久。”武先生不明白为啥要限定医保额度，“限制医院，不就是限制病号吗?”

林女士的丈夫说，如果没医保，这么长的治疗时间很难撑下来，但夫妻俩不明白：为啥医保办会定这么没人情味的规定?

每次住院，多则花费9000元，少则也有6000多元。让她更无奈的是，每次住院都要重新做一次常规检查，在其他医院做的检查“随着病情变化只能留作参考”。

在这条“规定”下，半年时间内，林女士在济南的四家医院辗转住院11次。在其中一家市级医院，她甚至仅住了10天，就被医生催促出院。如果不凑巧，其他医院没有床位，林女士就只能回家暂住。频繁转院后，她的病加重了。

林女士被告知：由于她持有济南城镇职工医疗保险卡，根据医保办“规定”，每次住院最多15天，每次治疗费用最高1万元。时限一到，不论病情如何，病人必须出院。如果想以同一病种再次入住同一家医院，必须等15天后。

两年前，林女士罹患宫颈癌，做了手术后，一直服药疗养。2010年8月，她病情恶化，住进了天桥区一家医院，治疗了十几天刚有所好转时，医生就请她出院。

记者调查发现，医保病号“分期住院”的现象在济南频频上演，不仅给病人带来诸多麻烦，还加重了经济负担。

一女士患宫颈癌半年转院十余次，质疑：为啥让医保病人频繁转院

对此，医生解释说，他们也没办法，这样做是为了规避医保定额政策带来的压力。济南市新医保结算方式对医院设置了医保定额，一旦超支，医院需要垫付，所以只好“量入为出”。

在“全民医保”成为新医改大方向之时，这种现象的出现似乎存在很大的悖论。“没保”的人看病难、看病贵，为何连“有保”的人也遭此待遇?

有济南市医保卡的林女士，在半年内转了11次院，她和家人直抱怨：为啥医保病人每次只能住十几天院?同样纳入济南医保的王女士，也碰到棘手事，她想做一个小手术，却被医院告知只能自费或排队等待医保住院名额。

温馨提醒：随时光飞逝，岁月变迁，文章观点，准确性、可靠性、难免有所变动，因此文章观点仅供参考！