“解放医生”受阻背后，仍然是新医改面临的各种错综复杂的现实。
尹佳在接受记者采访时数次提到当天的一条新闻：一位全国政协委员表示，全国医院的药品回扣一年下来高达450亿元之多。
“那么多人拿回扣说明我们‘以药养医’‘以检查养医’的体制有问题。一个重要的原因就是，医生通过目前的正当收入难以维持与他自己创造的劳动价值相符的体面生活。”尹佳说，“改变这种局面，必须要‘以技养医’，提高医生技术劳动的报酬。”
事实上，早在2007年，经济学家周其仁(专栏)就指出，当前对公立医院医疗服务的价格管制体制，不能反映医院和医生极高的相对价格，这正是医疗领域乱象不断的主要原因。
尹佳多次强调，提高医生诊疗和手术劳动报酬的同时，应在现有基本医疗保险之外建立不同支付等级的商业医疗保险，由基本医疗保险、商业医疗保险和患者按不同比例支付增加的诊疗费和手术费。“通过这种组合医保，也许不到450亿元的投入就可以充分调动医生的积极性并杜绝回扣。”尹佳说。
中欧商学院管理学助理教授张炜对记者表示，当前的新医改主要在融资体系、支付体系上做文章，但“服务好的医生得不到任何奖励，扎实做预防保健的家庭医生得不到奖励，医生们想的都是如何看更多的病人，用尽可能高的技术来治病。”因此，要鼓励医生到基层去，必须通过制度设计改变这样的价值取向。
不过，北京大学政府管理学院教授顾昕在接受采访时认为，“契约”缺失是难以多点执业的关键原因。
在全球大多数国家，医师的执业都不局限于某所医院，执业方式有多种选择。据英国大使馆贸易投资处主管官员赵熙介绍，1996年她在英国公立医院工作时，公立医院每位副主任以上的医生每周都有一定时间去私立医院工作，因为“公立医院提供资历和经验，但薪水较低，而在私立医院工作可弥补收入上的不足。”
而尹佳在美国看到，一个十分富有的私人诊所的医生每周要在美国知名医院约翰霍普金斯工作半天，且不需任何薪水，“只为了那样的资历”。
在顾昕看来，这些形式不同的执业模式背后，是医院和医生之间各自不同的“契约”。但当前中国的大多数医生，尚不具备和医院签订契约、讨价还价的资格。
“要想达成一个平等的契约，其前提是医生是自由执业者。”顾昕说，“在那样的条件下，医生和医院是雇员和雇主的关系。”顾昕认为，当前中国医院的事业单位体制就像鸟笼一样束缚了医生的翅膀：“都是单位人，尽管都可以调动，但是却要得到本单位人事管理部门和领导的批准。”
此外，顾昕指出，医疗服务价格本身，同样并非谈判的结果。在他看来，医保机构与医院之间应该形成正常的价格谈判机制，由此确定医疗服务的价格，但当前的现实却是，“医疗服务的定价权在物价局手里”。
2009年新医改方案公布之初，顾昕曾乐观估计，多点执业合法化的意义在于医生的身份将发生重大变革，他们将不再是国家干部，而成为自由职业者。
但是，对于当前的多点执业，顾昕表示，如果不能实现医生自由执业这个前提，“只不过是将原来的一个鸟笼变成两个或三个鸟笼”。
人事桎梏难破除
“多点执业更多是一个管理和登记制度。”已经申请到北京人民医院进行多点执业的北京市第六医院医生胜利也对记者表示，“它本身并不能承载促进医疗资源合理流动的使命，也并不一定能够提高医疗资源的使用效率。”
名医“走穴”合法化障碍重重 医生劳动价值扭曲“现在医疗机构看起来不少，但95%以上的医疗资源、医疗岗位都是政府所有，千篇一律的管理机制和用人机制，与医生密切相关的报酬机制也都还是级别工资制，医生似乎犯不着从一家医院跑到另一家差不多的医院，因此当前的多点执业看起来就更像是一个形式。”熊先军说。
中国医疗保险研究会秘书长熊先军说，医生选择医院的理由很多，而“最根本是利益可以通过选择不同医疗机构得以实现，这就决定了不同医疗机构必须要有不同的运行机制”。
尹佳指出，目前多点执业主要是鼓励去县医院或社区诊所，而这对于她这样的三甲医院医生没有吸引力。“挂号费、治疗费，水平跟协和差不多，在已经超负荷工作的前提下，医生没有精力和动力下去工作。”尹佳说，“事实上，即使是公立医院内部也面临着如何调动医生积极性的问题。”
不过，在北京协和医院变态反应科主任尹佳看来，大多数医生不愿多点执业，根本原因在于其劳动价值无法在医疗市场上得到体现。2008年、2009年，尹佳曾两次向医改谏言，先后提出“应提高挂号费手术费”“改善医生待遇提高投入效率”，这也是在整个医改决策中，为数不多的发自医生的声音。
与此同时，陌生环境下多点执业所面临的执业风险、检查设备不足等问题也令许多医生不愿贸然“下海”。
保险，名医“走穴”合法化障碍重重 医生劳动价值扭曲王晓敏指出，尽管中国每年有大量医学生毕业，但是出于成本考虑，各医院都在压缩招聘计划。而中国医学科学院院长赵平则用“鞭打快牛”来形容医生的状态。在他看来，当前中国医生的工作效率已经够高了。“一个床位平均拥有1.4个医生，这样的数量大概是全世界最低的。”他说：“如果医生不愿意多点执业，有钱不愿意挣，那只能说明他们太累了。”
但现实如何？多位专家级内科医生明确对记者表示，“不会选择多点执业。”最直接的原因是，当前大多数医生已经满负荷工作。北京知名医院的一位科室主任在接受财采访时说：“医院自己的病人都看不完，门诊、查房、科研任务、带学生、准备学术会议……把这些事情做完已经筋疲力尽了，哪还有精力多点执业？”
守着全国数量最多的名医，却依然“看病难”，这是首都居民遭遇的又一个尴尬现实。因此，许多百姓也对医生多点执业充满期待，希望“能在家门口看专家门诊”。与此不谋而合，北京市卫生局明确提出，“鼓励本市具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师到基层医疗卫生机构多地点执业。”
医生劳动价值扭曲
而在北京大学人民医院院长王杉看来，多点执业所规定的“二到三个执业地点”也难满足“走穴”的名医们。“以我们医院为例，专家们大多以会诊形式去全国各地的多家医院，如果固定在二到三个执业地点，显然不符合他们已经建立起来的工作模式，所以到现在为止，医院还没有医生提出申请。”
名医“走穴”合法化障碍重重 医生劳动价值扭曲还有一些难题超出了医院管理的范畴。根据北京市相关规定，自2005年起，所有公立医院的医生必须购买医疗责任保险。当发生医疗纠纷后，由保险公司委托的医疗纠纷调解处理机构出面，协调医患矛盾。但医疗责任险同样是与医生所在医院捆绑的，对于医生在其它地点的执业行为，相关险种还未推出。两位3月7日已经签约的医生对记者表示，他们的医疗责任险问题暂时被搁置。
北京妇产医院医生王建东是参加3月7日签约仪式的医生之一。他在会场上和高端私立医院“和睦家”签订了合约，但他表示“具体问题仍在磋商”。他说：“我每周工作时间多长，利用什么时间工作，薪酬多少，和医院如何分配，都需要我们医院医务室和我一起，与和睦家商议。”
在前述3月7日会议上，北京市卫生局局长方来英将这些归结为医院的管理问题：“工作量怎么核定，合同怎么签，内部分配机制都怎么进行？这些都是对医院管理的一个挑战。”
一个科室内医生的奖金也与科室医生工作总量直接相关。因此，医生申请多点执业，还可能惹恼科室主任。
“这个要求一提，就是有贼心也没有贼胆了。”北大口腔医院主任医师王晓敏对记者说。她指出，尽管名为公立医院，但医院成本中极少一部分来自政府财政投入，医院发展均依赖药品、检查收入，都要靠医生“挣”出来。“这样的情况下，哪个院长愿意将员工放出去，替别的医院挣钱？”
保险，名医“走穴”合法化障碍重重 医生劳动价值扭曲按照各地已经实施的多点执业管理办法，要想申请多点执业，一个必不可少的材料是“由已注册执业地点的医疗机构出具的同意申请人在其他医疗机构执业的证明”。也就是说，“要经过医院院长和医务处签字”。
“本来是偷偷摸摸干的，但现在要想合法化，就必须要过医院这一关。”一位医生指出：“这个条件会令很多医生望而却步。”
但大量经常“走穴”的外科医生对此却并不“感冒”。不久前，北京市卫生局对本市医师院外兼职的情况进行的摸底调查显示，有174名医生在本市12家民营医院兼职，他们大多数来自于公立医院，但这些医生均未开始着手多点执业的申请。
因此，多点执业合法化的首要目的直指医疗质量。如《北京市医师多点执业管理办法》第一条指出，出台该办法的目的是“为规范本市医师多点执业行为，保障医疗质量和安全”。
类似情形在现实中比比皆是，在北京、上海等名医云集的地方，“走穴”之风其实十分兴盛。但因“走穴”医生难以兼顾患者的术后观察，医疗风险同样蕴含其中。新近发生的上海新华医院“新春血案”便与医生“走穴”有关。
名医“走穴”合法化障碍重重 医生劳动价值扭曲事实上，“医师多点执业”早已在法律框架之外泛滥。
合法“走穴”障碍重重
现实却并不顺利。不仅北京，此前广东省和昆明市多点执业试点同样遭遇尴尬。北京市医师协会秘书长许朔向记者介绍，截至本刊截稿，北京市多点执业申请“仍不乐观”。
更进一步的是，3月5日，国务院总理温家宝在作政府工作报告时首次提出，鼓励医生“在基层开设诊所”。
2009年，卫生部发布《关于医师多点执业有关问题的通知》，打破《执业医师法》中一个医生只能在一个注册医疗机构行医的规定。不少学者认为，允许医生“自由行医”将是打破医改僵局和公立医院的资源垄断、调动医务人员积极性、实现医疗资源合理定价的关键举措，是推动医改真正的起点。
保险，名医“走穴”合法化障碍重重 医生劳动价值扭曲所谓“医师多点执业”，是指医生可以同时在多个医疗机构行医。3月1日起，北京市开始启动有关的注册申请，但一周内无一人现身报名。
“花好月圆”的乐曲声中，几位医生和医院负责人依次上台，签下“多点执业”协议。这是3月7日下午，“北京市医师多点执业实施工作会议”现场。北京市卫生局希望借此激发医院和医生参与“多点执业”的热情。
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