“从参保人不良生活方式的形成，到生病就医，再到病后理赔，这是一个医疗风险产生、存在、发展的相互关联的全过程，从病前阶段看，需要加强对客户健康状况的监测、分析和评估，针对不同的风险人群制定个性化的健康改善计划，提升其健康意识和健康维护水平，降低疾病发生概率。”
全民医保凸显医保有限性 商业健康险来补充“综合健康险经营经验，在病中阶段借助政府委托业务的平台，加强与各地医保部门的合作，由此强化对医疗行为的实时监控和干预，规范医患双方行为，减少不合理医疗行为的发生。”
“到了病后阶段，集中把关、全面审核医疗费用支出的合理性，针对异常案件，实地调查核实，剔除其中可能存在的不合理成分，以控制道德风险和超额赔付行为。”
“‘三位一体’的全程管理模式，实现了医疗风险管理和健康管理的有机结合，获得了参保人、政府、医疗机构的认可和配合，达到了保障参保人权益、降低不合理医疗发生的目的，最终实现参保人、医疗机构、政府、专业健康保险公司的多方共赢。”董清秀称。
据悉，2010年上半年，中国人保健康通过“三位一体”医疗风险管控平台，较好控制了医疗风险，短期健康险承保业务在近两年来实现较好的承保盈利，在开业的第4个年度，即2009年就实现了经营性盈利，提前3年实现“六平七盈”的经营目标，打破专业健康保险公司通常需要8年至10年才能盈利的国际惯例。
“针对社保补充业务，我们依托社保政策及合署办公的平台，前置审核管理，稽核医疗机构，核查并扣除不合理的医疗费用，杜绝跑冒滴漏等情况，保证医保基金的安全有效使用和及时的结算支付。”董清秀称，通过总公司集中化的理赔作业平台，全系统推行统一的标准化审核，确保数据和制度规则的一致性，至于各阶段发现的涉及道德风险的案件，则及时组织调查核实，形成全面、严密的核查机制。
保险，全民医保凸显医保有限性 商业健康险来补充据悉，通过对理赔制度、规则、业务流程、理赔人权限与技术管理、业务信息和数据管理、理赔考核体系的专业化管理，中国人保健康近年来的工作重心之一，即是强化病后核查机制，提升不合理医疗行为的管控效果。
病后强化核赔“到了病后阶段，我们将集中把关、全面审核医疗费用支出的合理性，针对异常案件，则实地调查核实，剔除其中可能存在的不合理成分，以控制道德风险和超额赔付行为。”董清秀称。
基于“三位一体”的医疗风险管控平台，中国人保健康目前社保补充业务的合署办公平台正逐步扩大范围，数据显示，截至目前，人保健康已累计承办社保补充等政府委托业务549项，覆盖全国22个省的81个地市；以“湛江模式”为代表的大多数正在运营的社保补充业务项目，已经通过合署办公的运行管理平台，建立起较为完善的“三位一体”医疗风险管控平台。
“首先通过有效评价，加强对定点医疗机构的准入管理，以及对医生的评价管理；其次是引导客户的就诊行为，促进医疗资源的合理利用；最后是监督检查医院的医疗行为，主要是通过医保系统进行网络的即时监控、医疗巡查，包括走访医护人员及参保人员等方式进行干预。”董清秀介绍，针对高发生、高风险疾病，会进行重点的跟踪分析，部分病种还会施行“限额支付”的管理措施，以控制住主要的风险点。
据悉，通过对医院医疗行为和参保人员（患者）就诊行为的监督、干预和引导，中国人保健康的诊疗监控行为，涉及到医疗机构、患者、保险公司和医保部门等多方主体。在实施层面上，主要依托医保部门等政府力量，利用社保补充业务合署办公的平台，统筹安排和有效使用人力、技术等资源。
全民医保凸显医保有限性 商业健康险来补充“综合开业以来的健康险经营经验，我们在病中阶段借助政府委托业务的平台，加强与各地医保部门的合作，由此强化了对医疗行为的实时监控和干预，有效规范了医患双方行为，减少不合理医疗行为的发生。”董清秀称。
病中合力监控然而，医疗风险的高发阶段，往往集中于病中诊疗过程，源于不同的市场经营主体，以及医患之间的特殊关系，诊疗过程往往难以被全程、有效监控，超额赔付等现象屡屡发生。
督促客户改变不良的生活习惯，改善健康状况，延缓疾病发生，降低疾病的复发概率；针对处在治疗期或康复期的客户，中国人保健康则实施个体化的健康管理方案，如定期随访、饮食指导、建立病友会等，促进患者康复。据统计，目前通过中国人保健康健康管理服务受益的客户，累计已超过3500万人次。
据介绍，针对普通人群，中国人保健康以健康宣传教育为主，如通过健康热线、医疗咨询、健康讲座等方式普及健康保健、疾病预防、诊疗康复等常识，提高参保客户的自我管理意识和能力；针对高患病风险或有既往病史的客户，中国人保健康则建立以健康档案、慢病管理等服务为主的健康管理方案，同时进行必要干预。
“从参保人不良生活方式的形成，到生病就医，再到病后理赔，这是一个医疗风险产生、存在、发展的相互关联的全过程，从病前阶段看，我们需要加强对客户健康状况的监测、分析和评估，针对不同的风险人群制定个性化的健康改善计划，提升其健康意识和健康维护水平，降低疾病的发生概率。”董清秀介绍，病前干预，是从源头上控制疾病发生，减少赔付发生，间接降低了医疗风险。
保险，全民医保凸显医保有限性 商业健康险来补充病前细分人群据了解，如今购买健康保险抑或长期寿险的投保人，往往会在承保阶段定期收到来自专业健康保险公司的健康常识信息，部分投保人还会收到承保公司有针对性的健康管理方案。
中国人保健康副总裁董清秀称，“三位一体”平台的突破之处，是可以更好地通过“全过程诊疗干预”及其服务，保证客户的合理利益，最大限度降低不合理医疗费用的发生，进而维护广大参保人医疗基金使用的公平与公正。具体而言，对诊疗过程的全程干预，首先是病前针对特定风险细分人群，其次是依托社保平台进行病中诊疗监控，最后是强化病后的理赔核查。
“我们根据健康险尤其是医疗险的经营规律，改变了以往同业公司难以对诊疗进行‘事中监控’从而更重视事后赔付核查、易损害客户利益、发生理赔纠纷的现状，这更加符合健康险特别是医疗险的风险特征。”
来自国内首家专业健康险公司———中国人保旗下中国人保健康的数据显示，其探索建立的“三位一体”医疗风险管控机制———“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”，通过紧密依托政府，加强与医保部门合作，已经初显成效。
但源于医疗风险的难以掌控，诸多寿险公司、健康险公司难以扩大健康险业务，对健康险业务的经营者而言，有效规避医疗风险这一“历史性难题”的一项重要措施，即是掌握并介入医疗服务过程，且自身拥有较高的医疗风险管理技术。
全民医保凸显医保有限性 商业健康险来补充理赔发生频率高、对医疗服务提供方存在较高的依赖性等，这些有别于传统寿险业务的诸多特性，使得医疗风险被列为健康险业务的“头号风险”，由此，健康险经营者对投保人诊疗方案、医疗费用的合理性及合规性要求相对更高。
随着“全民医保”时代的到来，保险意识的全民普及、保险需求的差异性和基本医疗保险的有限性将日渐凸显，商业健康保险将以其差异化的拾遗补缺作用，成为基本医疗保险不可或缺的重要补充。
根据新医改的时间表，到2011年，基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民，有效减轻居民的就医费用负担，中国开始真正步入“全民医保”时代。
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