“上海近年来医保费用年增长幅度大幅下降，医保总额预付制度起到了重要作用。”上海市医疗保险办公室主任郑树忠表示，上海的医保支付方式改革聚焦减少浪费，减轻广大参保人员医疗费用负担，缓解看病贵矛盾；立足多方协同，创新协商谈判，发挥医院自主管理积极性；注重长效机制，确保基金收支平衡，有效地发挥了医保在医改中的基础性作用。
保险，上海公立医院全面开展医保总额预付制度改革在具体操作中，一是以公开促公平，推进“四个公开”：公开年度基金收支预算和医院预算安排计划；公开全市医院预算指标核定及实际执行情况；公开全市医院预算分配全过程；公开年终清算全部数据。二是以透明促共识，实行“三轮协商”：第一轮由全体医院代表协商；第二轮由三级医院和一二级医院分组协商；第三轮由区内一二级医院协商分配。通过三轮协商，综合考虑不同区域、不同类别、不同级别医院具体因素，确定各医院的预算指标，保证各医院预算指标相对合理均衡。
“医保盘子”直接关系到医院的利益，也关系到整个基金安全运营合理使用，怎么定才科学？在实施改革过程中，上海通过积极探索医保统筹协调、医院自主协商工作体系，逐步建立起以医保预付为主体的医保总额预算管理模式。
上海市自2002年起实施定点医疗机构医保费用预算管理。2005年起，全市社区卫生服务中心逐步推广开展医保预付试点；2009年对3家三级医院启动医保预付试点；2010年将医保预付范围扩大到10家三级医院和全部公立二级医院；2011年进一步推广到全部三级医院。
截至今年6月，上海全市职工医保参保人数达到1337万余人，居民医保参保人数达到255万余人，加上卫生行政部门管理的新农合参保人员，上海基本实现医保制度全覆盖，户籍人口参保率超过96％。
上海市卫生局医改办主任付晨表示，医保总额预付制度是调动医院积极主动控制医保费用的动力，是当前控制医疗费用不断攀升的有效手段。
上海公立医院全面开展医保总额预付制度改革上海交通大学医学院附属仁济医院在全院43个临床科室设立了医保专管员，他们既从事医疗等临床工作，又有一定的精算、统计能力，协助实时分析、汇总科室的医保费用支出。泌尿外科主治医师刘毅东就是其中一位医保专管员，3年来，除了合理控制费用外，他还每周与医保办密切联系，及时沟通情况。
如今在上海交通大学医学院附属仁济医院，科主任是科室医保费用控制的第一责任人，医院落实了临床路径和单病种质量管理，在骨科、眼科等试点科室推广日间手术，开展同级医院间检查结果互认避免重复检查，严格控制高值耗材和药品支出。“近年来医院的门诊急诊量、住院量每年都有增长，而复诊率保持在低位。”闻烈说，“改革中强调向管理要效益，避免同时带来‘服务不足’等副作用，因此从实施医保总额预付制度的第一天起，就要求不得推诿医保患者，并设立了严格的投诉处罚机制。”
温馨提醒：随时光飞逝，岁月变迁，文章观点，准确性、可靠性、难免有所变动，因此文章观点仅供参考！