当然,相比社会医保对任何疾病的普遍适用性（只要住院发生医疗费用,就可按规定报销），商业重疾险的核赔标准，也就是前面提到的“确诊”条件，其实是比较严格的。只能针对合同约定的病种进行赔付，而且每个病种的定义比较严格，有较多的限制条件。这一点，消费者在投保前要特别注意。
而商业重疾险恰恰是一个补充的保障工具，因为商业重疾险的赔付规则，是“定额给付型”，也就是说，一旦被保险人确诊为患上了保险合同中所约定的重大疾病，就可以向保险公司申请理赔金，与被保险人实际发生了多少医疗费用，没有任何关系，不存在赔付条件上的限制。
由此可见，医保“封顶线”提高后，参保人员的保障额度显然提高了很多，但由于医保制度上存在这些限制性条件，一旦发生住院，参保人员需要自费承担的金额还是不低的。特别是若罹患重疾，由于治疗过程中需要使用大量的特效药、进口药、进口器材等，实际上自费部分的比例还是比较高的。
而且，社会医保通常都设有最低标准起付线，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自费,超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付，上海市在职人员每次住院治疗的起付线是1500元。
此外，医保统筹基金对于自费诊疗项目是不予报销的，梁先生治病过程中，发生医疗废物集中处置费、病房空调费等，需个人全自费，此项800多元。
保险，上海城镇职工基本医疗保险再者，医保对目录内甲、乙类药品，以及部分诊疗项目，实行个人按一定比例共同偿付医疗费用,即自负一定比例。这个比例在不同的费用项目中是不同的，如甲类药自负10%，乙类药自负20%，还有某些医用材料、某些项目的治疗费用、CT、MRI检查费用均不是可以全额报销的，由梁先生自行承担。
首先，医保统筹基金有一个医保基本用药目录，在目录内的药品可由医保报销，但目录外的药品(通常为新药、贵药、特效药等），不予支付，即自费药品。本案中，梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，单这一种药就得自费29000多元，还有其他一些全自费药共花费数百元。
为何会出现这样的状况，梁先生这次得大病，最终通过医保实际才只报销到41%左右?
梁先生为治疗上述疾病,先后住院三次，住院总费用86177元。最终,通过社保，共报销到35703元，个人需自费50474元。
梁先生，30岁，上海某企业员工，有基本医保。2010年11月，梁先生出现头痛症状，之后在医院行CT检查提示左额叶圆形占位病灶38mmx34mm，遂行脑胶质瘤手术切除，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤（俗称脑癌）”。
上海城镇职工基本医疗保险我们不妨通过一个真实的案例来做个直观的了解和分析。
由于金额和缴费人数有限，基本医保这个“资金池”是有限的，而且消耗的速度还不低。为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费，我们的社会医疗保险报销制度中，会采用一定的限制条件。
因为我们知道，城镇职工基本医疗保险可供参保者报销的“资金池”，来源于参保职工所在单位缴纳的保险费（即统筹部分），这个保费规模大约有多少呢？以2011年为例，上一年（2010年）上海职工社会平均工资3896元，因此2011年医保最低缴费基数为其60%即2338元，如果实际工资高于2338元的，按照实际工资缴费。也就是说，2011年开始，城镇职工所在单位每月最低需要为每位职工缴12%即281元纳入医保统筹基金，职工自己每月最低缴2%即47元计入个人账户。
这个思路其实是比较片面的。
此次医保封顶线大幅提高之后，不少市民第一个反应是,既然医保能够提供的最高支付限额已经这么高了，这个额度基本上已经能达到目前大多数重大疾病的治疗费用水准，那么个人是否不再需要投保商业重大疾病险？
保险，上海城镇职工基本医疗保险商业重疾险仍具高价值
这一新政策，对广大参保人员而言，不啻为一个“特大利好”消息。那么，在基本医保“保障额度”如此大幅度提高之后，个人是否还有必要投保商业健康医疗类的保险？如何投保才能更巧妙地弥补社会基本医保的不充足之处呢？
2011年4月1日起，上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额（简称“封顶线”）将从7万元提高到28万元，“封顶线”以上的医疗费用，仍可由地方附加医疗保险基金支付80%。
上海市城镇职工基本医疗保险
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