推定是指当无直接证据证明某一未定而又影响案件裁判的事实时,法官不能以事实不明拒绝裁判,只能依据法律规定或者根据经验以间接证据判断事实,作出裁判。推定是法官行使自由裁量权的表现。
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法院认为,保险公司有责任和义务在合同约定的保险事故发生后,告知并催促、检点老李办理索赔事宜。另外,涉案保险包括补充医疗和重大疾病两项,老李不可能只就费用小的补充医疗保险提出理赔申请,而费用较大的重大疾病保险却予以放弃,而重大疾病保险所需单证就包含在补充医保单证中,仅需再填一份保险金给付申请书即可。根据查清的事实和生活常理,法庭推定老李在2010年8月26日已向保险公司同时递交了重大疾病保险理赔申请,故支持了老李的诉求。
保险公司辩称,保险协议约定了索赔期限,索赔截止期为保险期结束后的第三个月末,即2010年9月30日。在截止期前,保险公司只收到了老李的补充医疗保险理赔申请,并未收到重大疾病理赔申请,所以不承担保险责任。
2010年5月,老李上班期间突发心脏病,经诊断为急性心肌梗死,当晚便转院到北京治疗,并做了手术。同年6月28日,老李又因糖尿病住院治疗,于7月2日出院。当年8月25日,老李在市医保中心报销了医疗费;次日即8月26日又向保险公司递交了补充医疗保险和重大疾病保险理赔申请。然而,保险公司却仅理赔了补充医疗险的1.9万余元保金,而以超期为由拒绝理赔重大疾病保险。为此,老李请求法院判令保险公司赔付重大疾病保金10万元,并承担逾期罚金3000余元。
投重疾险因“超期”遭拒赔保险公司以超期为由,拒绝赔付老李10万元的重大疾病保险金。12月15日,迎泽区法院法官“推定”断案,认定老李没有超期,保险公司应如约赔付10万元保金,并支付3000余元罚款。2009年7月,老李所在的单位给职工在一家保险公司投了补充医疗险和重大疾病险,保期1年。
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