投重疾险病种不在理赔范围怎么办？

上述人士称，“全面保障责任”的定义和目前市场上的重疾险产品中关于基本日常生活活动的定义是完全一致的，这一定义也已经被理赔人员和医务人员所熟悉，因此引入这一责任并不会带来额外的培训和运营成本。

他透露，有关“全面保障责任”，在国际上有些公司会采取另外一种通过评分定义体系来进行理赔。比如，针对每一项基本日常生活活动，理赔人员或专业的医务人员会根据客户完成的程度（可以完成、部分可以完成、完全不可以完成）进行逐项评分，最后所有评分的总和如果达到了要求，客户将得到赔付。

“这一评分体系和现行体系差别较大，操作复杂，会带来额外的成本和风险，因此康颐金生采取了更为简单和清晰的理赔标准。”该人士称。

太平人寿理赔部门人士称，上述被传统重疾险拒赔的“烟雾病”和“多发性周围神经病变”，一旦发生失能责任，按照康颐金生的条款就可以作为保险责任予以赔付。

对于投保人和保险公司而言，另一件同样重要的事，则是引入“全面保险责任”之后性价比问题。

游旺透露，相比福禄双至而言，引入‘全面保障责任’的康颐金生，其费率并没有大幅高企，“费率高的很有限，对投保人来说性价比比较高，对公司而言产品具有很强的市场竞争力。”游旺说。“但产品本身无论是相比福禄双至自身前两次的升级，还是相比传统的重疾险产品，康颐金生都是一次脱胎换骨的换代。”

一个不无鼓舞的先例是，南非市场上的一家领先的寿险公司，在重疾产品中引入了全面保障及意外损伤责任后，在短短十个月的时间里重疾险业务增长15%。

在其他国际市场上，丧失独立生活能力也被广泛地应用于保险产品，在英国、加拿大、澳大利亚、香港等国家和地区，有关“全面保障责任”的定义都非常相似。

太平人寿产品市场部一位人士称，康颐金生所引入的“全面保障责任”又称自主生活能力完全丧失，是指被保险人于合同生效之日起因意外伤害或于合同生效（或最后复效）之日起九十日后因疾病造成被保险人至少持续6个月以上完全无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上（六项基本日常生活活动详见本文资料链接）。

这样做的好处是，保障范围比原先有实质性的扩大，也不存在繁琐的疾病定义问题，“之前的重疾险保障范围都纠结于疾病种类，而‘全面保障责任’关注的身体机能状态，而不去管是什么疾病造成的这种状态，理赔责任更为简单清晰，对投保人和保险公司来说都是好事。”游旺说。

最终的解决方案是：第一，康颐金生重疾险的保障范围仍然是原先福禄双至的35种重大疾病范围，在此范围内的疾病都会给予理赔；第二，在上述35种重大疾病范围外的重大疾病，用“全面保障责任”来解决，即使客户所罹患的疾病没有被包含在重大疾病列表中，只要满足了“全面保障责任”中关于基本生活能力的相关定义，那么仍然可以得到理赔。它传达的信息是，只要客户真的存在基本生活能力方面的困难，无论这是因何种疾病或原因导致的，都可以得到需要的保障。

“可以说，它比较圆满地解决了福禄双至、乃至设想中的‘百病无忧’计划的所有问题。”游旺说。

之后，在与几家再保险公司反复沟通之后，太平人寿最终接受了慕尼黑再保险公司给出的解决方案，也就是如今被“康颐金生”重疾险所采用的“全面保障责任”。

再造方案

更现实的障碍是，设想中的“百病无忧”因为要涵盖多达100种的重大疾病，相对原有福禄双至重疾险而言其费率将大幅攀升，“需要的客户可能根本承担不起。”

在现实之中，有关因重大疾病定义分歧所产生的理赔纠纷甚至诉讼，已是不胜枚举。

但现实是，绝大多数保险公司的重疾险产品的保障范围都不止于被明确定义的25种疾病，“这25种之外的重大疾病的定义都没有统一。”游旺称。“现实中，定义偏差容易产生争议和理赔纠纷，涉及到未定义的重大疾病种类越多，产生纠纷的可能越大，这与公司和客户的初衷都背道而驰。”

2007年4月，中国保险行业协会和中国医师协会曾共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作为指导保险公司使用疾病的定义，对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一定义。

除此之外，一个现实的技术障碍是，要对额外的几十种疾病给予正式的定义几乎是一件不可能的任务。

太平人寿理赔部门一位人士透露，行业内常常发生一些罕见疾病遭拒赔的案例。比如，曾发生过客户因“烟雾病”申请重疾理赔而未赔付的案例，原因是“烟雾病”不在合同约定的重疾病种范围内；也曾经有客户因为罹患的“多发性周围神经病变”，也因为不在病种范围内而无法得到赔付。

更糟糕的是，游旺也发现，即使是设想中的“百病无忧”所列举的100种疾病，仍然还是有未被涵盖到的重大疾病种类，“这些年来不常见的疾病比以前发生概率要高，很多病你闻所未闻，也不可能一一穷举。”

其理由是，从概率上讲，最常见的重大疾病就那么几种，重疾理赔主要集中在恶性肿瘤、急性心肌梗塞和脑中风后遗症，“百病无忧”列举了100种重大疾病，其中的绝大部分重大疾病种类对绝大部分人来说根本没有任何意义。

然而，游旺很快发现，在现实之中，“百病无忧”只能是触不可及的空中楼阁，根本没有现实的可行性。

对这个问题，游旺和他所在的产品市场部曾想到过一个“根治”的办法：全面扩大原有重疾险的保障范围，将35种重大疾病扩展到100种重大疾病，以此取代保障疾病范围相对有限的“福禄双至”，“当时连这个产品的名字都已经想好了，就叫‘百病无忧’，整整涵盖100种重大疾病种类。”

办法？

“投保人往往认为只要投保了重大疾病险，发生了重大疾病就能够获得理赔，但条款规定的却只有有限的几十种疾病，购买重疾险时，客户总是担心，如果他将来罹患的疾病并不是重疾险产品中包含的疾病，那么他将得不到需要的保障。虽然绝大多数的重疾理赔都是恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症和冠状动脉搭桥术，客户仍然会感觉重疾产品不能提供全面的保障。”游旺称，“我们发现，就算是市场上保障疾病种类最多的重疾险，往往还是会产生发生‘重大疾病’却不能获得理赔的情况，为什么呢？因为有很多你闻所未闻的疾病，在现实中它就是发生了。”

这与投保人的预期显然相悖。

“可以说这是一直困扰寿险全行业的问题，也就是说，无论你是保35种还是45种、甚至是55种疾病，在理赔的时候，还是会发生不在理赔范围内的‘重大疾病’。”游旺说。

对于这个问题，分支机构的想法是，能不能开发一种保障疾病范围种类更多的产品。“如果只是增加重大疾病种类，这会是一件很简单的事情。”棘手的是，游旺和分支机构都发现，即使是那些看上去保障范围更广的重疾险产品，也并不能包打天下。

“福禄双至重疾险保障范围共涵盖35种重大疾病，也就是说，在中国保监会规定的25种重大疾病之外另外涵盖了10种重大疾病。但是市场上有些公司的同类产品保障范围更广，比如45种疾病的，费率也高不了多少，这在一定程度上影响了福禄双至的竞争力。”

然而，包括福禄双至在内，目前市场上的重疾险并不是没有软肋。去年末，在去各地分支机构调研时，游旺听到了另外一些声音。

游旺称，此前太平人寿重疾险福禄双至面市六年以来，期间经历两次升级，一直都是公司的最主力产品。

作为保障型险种，重疾险从来都不缺乏需求。

重疾险“痼疾”

这就是康颐金生的由来。

此前公司早会了解到，现在重疾的种类，每年都在增加，几乎以一年增加一种的速度再增长。现在保险公司重疾险都是对指定种类的重疾进行理赔。关注健康的人就会提出质疑，万一生了不在理赔范围的疾病怎么办？

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