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为何如实告知成健康保险理赔障碍?

法官提醒,购买保险时,消费者必须提高合同意识。投保时,客户除了要听取代理人的介绍外,关键是自己仔细阅读保险条款,特别要关注保险范围和免责条款等内容。如果自己确实有病史,要告知保险公司,让对方进行备案,并安排体检。同时,投保人还应警惕代理人的某些误导,要在清楚各项权利义务之后再签字。

就张兴的案件而言,审理法官认为,双方确立了保险合同关系,保险公司就应按约定承担责任。张兴投保时已经履行了告知义务,不存在过失,保险合同有效。张兴与保险公司签订的合同事实清楚,双方的保险合同关系成立。张兴履行告知义务后,保险公司未对其进行全面的体检,这不能影响订立该合同的约束力。

为何如实告知成健康保险理赔障碍?

法官点评买保险须重细节

很多保险公司为了迅速扩展业务,采取了宽进严出的做法,很容易导致投保容易理赔难的现象出现。该业内人士分析,保险公司经常将拒赔理由归结为投保人没有“如实告知”,其实是“霸王条款”的表现。不少保险公司在承保时,只要求投保人“如实告知”,却并不检视自己是否已详细解释所要告知的事项。根据我国保险法的规定:“订立保险合同,保险人应向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。”因此,投保人只需向保险公司承担被动告知义务即可。

由于签下每一份保单,保险公司业务员都会大费周折,因此,为了尽快签单,业务员通常没有时间理会投保人的身体状况内容填写是否属实。

该业内人士表示,在投保健康险、大病险时,“如实告知”非常重要,一旦报单填写不实,就有可能让保险公司找到拒赔借口。而报单中关于个人身体情况的内容非常繁杂。一般情况下,投保人只是匆匆浏览,便在业务员的引导下,在所有选项“否”的一栏中机械地画勾。有的时候,投保人怕麻烦,大都是由业务员问,自己口头回答,报单内容则由业务员填写,最后签名确认就行了。

针对保险合同中的“如实告知”条款,我们采访了一位从事保险工作5年的业内人士。他说,几乎所有关于健康险或重大疾病险方面的纠纷,归根到底都是由“如实告知”条款争议触发的。

保险,为何如实告知成健康保险理赔障碍?

业内人士绷紧“如实告知”这根弦

我们随后在中国太平洋人寿保险股份有限公司新疆分公司进行了咨询,该公司工作人员表示,遇到带病投保的情况,保险公司通常会安排体检,体检后,是否承保或加费,都要通过具体的结果予以确认,而各家公司都有具体的核保数据。比如乙肝病毒携带者,关键指标为DNA是阴性还是阳性,属于小三阳还是大三阳。如果体检后发现肝功能明显异常,血压、血糖表现异常或者有并发症的将会被拒保。

该工作人员告诉我们,目前,平安保险公司没有险种明确规定对哪种疾病拒保,如果客户之前患过某种疾病,只要在填写投保书时,如实告知自己的病史,并通过了相关部门的审核,那么,理赔时保险公司就不会拒绝。但是,如果客户故意隐瞒自己的病情投保,一旦发生了之前隐瞒的疾病,经调查属实,公司会作出不予赔付决定。也就是说,病史不影响客户的投保,但须如实告知,并经相关部门审核。如果被保险人的健康状况的确不理想,公司会进行弱体加费,将客户的病史写进保险合同,做除外责任处理,具体的加费金额,会根据被保险人的健康状况,由理赔部门和核保部门进行审核计算。弱体加费需和保费一起交纳。

4月1日,我们拨通了中国平安保险公司的客服电话,工作人员就有病史客户投保的相关问题作了解答。

保险公司告知病史不影响投保

为何如实告知成健康保险理赔障碍?

另外,如果身体不健康的人参加保险,会使保险公司的赔付率增加,因此,保险公司通常会针对该情况,拒绝承保或加费承保。而对此,部分带病投保的人也表示不能理解:“如果不如实告知,在以后的理赔过程中,就会遇到麻烦;但是,如果如实告知了,就要多交纳保费,而且,今后的理赔还是未知数,这对投保人实在很不公平。”

据了解,购买人身保险时,保险公司会以投保单的形式以及询问告知的方式,了解投保人和被保险人的身体状况,包括既往病史、生活习惯以及从事的职业等。而面对《健康状况告知书》,很多有病者选择了隐瞒。究其缘由,是因为害怕,担心将自己身体不健康的情况如实告知后,会导致保险公司给出对自己不利的结果。

张兴的经历是购买保险者共同的担忧。尤其是购买人身保险的人,他们常常会因为没有“如实告知”保险公司自己的病史,而遭到拒赔。甚至已经告知了,只是没有在投保单上明确显示,也可能得不到保险赔偿金。

今年3月,乌鲁木齐市中级人民法院作出终审判决,张兴胜诉。

张兴觉得很委屈,他每年都在按时缴纳保险费用,而且也按规定缴纳了因胃切除和有吸烟史而应增收的244元保险费,为什么理赔时还是卡了壳?2007年8月,张兴将保险公司告上法庭,要求保险公司履行合同。

保险,为何如实告知成健康保险理赔障碍?

2007年7月,张兴感觉上腹胀痛,遂入院进行治疗。出院后,张兴向保险公司提出住院补贴的索赔申请。保险公司很快给他发来了《理赔决定通知书》,通知书中称“被保险人投保前已患有病变,投保时未如实告知”,不予理赔。

在保险公司核定《新契约审核通知书》事项时,保险代理人告诉张兴,根据他目前的身体健康状况(胃切除且有吸烟史),需要在交费期内,每年增收244元的特别保险费,张兴表示同意。

通过保险公司组织的常规体检后,张兴成了该保险公司的客户。随后,在保险代理人的指导下,张兴开始填写《寿险健康检查记录表》。在“嗜好”一栏中,他填写道:一天吸烟10支。他还明确告知保险代理人,他在1999年实施了胃切除手术。

张兴今年64岁。2001年4月,他到中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司(下称保险公司)为自己购买商业保险。在保险代理人的推荐下,他购买了平安鸿盛人寿险,保险期10年。

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