医疗保险风险控制方法和历史

目前常见的方式主要有健康维护组织(HMOs)和选择型服务组织(PreferredProviderOrganizations，PPOs)。

从参与人数来说，HMOs是最大的管理型保健计划组织，全国大约有1/4的人加入了该组织。美国政府所办的老年保险(Medicare)的很大一部分业务也由HMO承担。

(1)健康维护组织(HMOs)：HMO的概念最早可以追溯到1933年，工业家凯撒(Kaiser)要求外科医生Garfield博士为其工厂的工人提供一种团体模式的医疗。二战期间，Garfield组织了一些医院和诊所，对Kaiser所属船厂的工人提供预付制的整体健康服务，二战结束后，这个组织开始接收其他公众加入，并在60年代改名为HMO。HMO与传统的私人健康保险组织不同，有自己的合同医院和开业医生，直接为投保者提供门诊、住院和预防服务。HMO已受到美国政府的重视和支持，《1973年保健法案》是使健康维护组织(HMOs)最终得到了普及的根本转折点。这部联邦法要求，某些雇主除了他们正常常规身体保险计划，还要提供一个健康维护组织(HMOs)选择权。

5、投保者按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。

4、强调要保持投保者的身体健康，以减少对其医疗服务的使用；

3、有正式的规定以保证服务质量，经常复查医疗服务的使用状况；

2、将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；

管理型医疗保健关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：1、根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生)；

管理型保健开始仅指传统医疗保险中一些费用控制方法和技术，如医疗服务利用审查(UR)就是一种管理保健技术。现在，管理型保健已远远超出了这一范畴，已经发展成为一种集医疗服务提供和经费管理为一体、以控制医疗费用为主要目的医疗保险模式。

管理型医疗保健出现于20世纪60年代，70年代以来，由于医疗服务费用的急速上涨，管理型医疗保健这种模式受到越来越多的重视。采用这种模式的医疗保险机构也大量涌现，规模迅速扩大。目前，美国有2/3的人口都加入了某种形式的管理型保健计划组织。管理型医疗保健其概念也在不断演变中，目前并没有一个简单的、普遍被接受的定义。其初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。

除了上述传统型医疗保险的风险控制外，近年来，管理型保健(Managedcare)是目前美国医疗市场中最热门的话题，代表了风险控制方法的发展趋势。

三．管理型保健计划(managedcare)

除了上述方式外，对医疗服务合理性的审查还包括门诊利用审查、长期住院者的个案(病例)管理等。

即对医院提供的各项住院费用单据进行审查，确定各项服务收费的合理性，一般需要HBA的情况包括住院总费用过高，每日费用较高，辅助检查费用超过总费用的50％，药费占总费用比例较高等。

(3)住院费用明细审查(hospitalbillauditing，HBA)，

即审查部分手术治疗的必要性时，要参考第二名外科医生的意见，对未通过SSO的部分择期手术降低赔付比例。常见的需进行SSO的手术有扁桃体摘除术、阑尾切除术、胆囊切除术、白内障摘除术、冠状动脉造影术等。

(2)第二外科手术意见(secondsurgicalopinion，SSO)，

即对被保险人医疗服务利用的必要性和服务质量进行审查和评估，包括审查确认非急诊住院的必要性并规定其合理的住院期限，审查急诊住院的必要性，病人人院后通过电话和探视进行监测等。

(1)医疗服务利用审查(utilizationreview，UR)

除了对被保险人的控制外，保险公司也很重视对医疗机构的控制措施。传统的商业医疗保险，由于采用被保险人到医疗机构就诊或治疗后，再向保险公司申请赔付的方式，保险公司与医疗机构间大多通过经济合同的方式确定费用支付方式，并规范医疗机构的行为。保险公司除了利用全国性的医疗服务数据与医疗机构协商确定合理必需(usual，customaryandreasonable)的医疗费用和偿付方式外，对医疗机构的控制措施还包括：

二．供方控制

5、按病种预付(DRGs)：最先在美国的老年医疗保险(Medicare)中得到应用，经过多次修改，1992年公布的AP-DRGsIII由607个疾病诊断相关组构成，并分别规定每个诊断相关组的价格，是一种按病例定额预先支付的形式。缺点是只能控制病种的医疗服务价格，仍无法对服务总量进行有效的控制。

4、等待期(waitedperiod)：也是不同于社会医疗保险的风险控制方法，它是为了消除既往疾病的影响，预先确定的一段时间，在此期间发生的保险事故，保险人不予赔付。等待期使保险人不必为保险合同生效后已知既往症导致的医疗花费支付保险金。住院医疗保险合同规定的等待期一般为14—30天，但意外伤害导致的医疗费用除外。

3、核保过程：也是风险控制中的一个重要环节。根据被保险人的危险程度将其分类的过程，一般按核保标准将被保险人分为三种风险类别：标准风险、次标准风险和拒保风险，然后确定是按标准风险承保、按次标准风险加费承保或是拒绝承保。

2、除外条款：即在保险合同中规定对于容易导致逆选择、道德风险或费用不易控制的疾病或治疗方式不予赔付，包括军事行为或战争导致的损伤、自伤自残、既往疾病的治疗、康复或美容手术、牙科矫形或视力矫正治疗等。

1、三种费用分担方式：(1)免赔，(2)共保，(3)保险限额。免赔及共保措施将费用转移给被保险人，并希望以此降低对保健服务的需求。

早期的健康保险分别设计了几种传统的保险费用控制措施，它们分别是：

一．需方控制

医疗费用的迅速增长，一方面产生了对健康保险的强烈需求，另一方面，产生了寻求有效的费用控制手段的强烈要求。这些手段被称为“费用控制技术”(Costcontainmenttechniques)。

-----亚当·斯密,《国民财富的性质和原因的研究》,1776年

"每一个人……既不打算促进公共的利益，也不知道自己是在什么程度上促进那种利益……他所盘算的也只是他自己的利益。在这种场合下，像在其他许多场合一样，他受着一只看不见的手的指导，去尽力达到一个并非他本意想要达到的目的。也并不因为事非出于本意，就对社会有害。他追求自己的利益，往往使他能比在真正出于本意的情况下更有效地促进社会的利益。"

中国人民健康保险股份有限公司，作为中国第一家专业健康保险公司，提出了“健康保障+健康管理”的新概念，那么，“健康管理”的内容和目的是什么呢？我个人认为，“健康管理”不仅仅是保险公司为客户提供的附加服务，同样，改善客户健康状况不是"健康管理"的终极目的，"健康管理"而是保险公司为了控制医疗保险风险的手段。

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