买保险，为的就是在发生意外时能够有所赔偿。吴先生买了保险好几年，最近因为一次意外摔伤，后来眼睛失明，去保险公司理赔，却遭到了拒赔，缘何会发生这样的事情？究竟保险公司是依据什么作出这样的理赔结果呢？1摔跤失明1997年7月的一个周末，缘于陌生拜访，吴先生结识了本市某保险公司的代理人孙先生，并且在孙先生的热情介绍下投保了一份终身寿险，交费期20年，保险期限是终身。也是因为这第一份保单，吴先生对保险有了一定的了解，并且认为投保人寿保险很有必要，又鼓励家里的其他成员也购买了一些保险。2000年2月份，孙先生又推荐吴先生购买综合个人意外伤害保险。经过咨询后，吴先生了解到意外伤害险是一种消费型的短期险种。交一年的钱保一年，如果在保险期间不发生任何意外将得不到任何补偿，并且到期保险责任终止，没有现金价值可以退还，如果想要继续得到保险保障，需要重新投保。意外伤害保险主要保险责任涉及意外伤残和意外身故赔付。吴先生想想，保费也不高，一年不过交200多元，再说人的一生中会碰到很多事情，买份保险就是买份安心，也可以在所谓的“万一”发生时经济上有所补偿，于是便于当年3月份投保了该险种。并且一直如期交费，坚持续保。意外总会在人没有准备的情况下突然而至。2003年5月，吴先生晚上回家，一个人走夜路时撞到了路边的一根电线杆，不小心将右眼撞伤，当时眼周围有些淤青，可是眼睛并没有感到其他不舒服，也就没有去医院就诊，过了几天后红肿消退，吴先生就不再把这当作一回事放在心上。但是，没想到两个月后，吴先生发现使用原来眼镜已经无法看清，重新调了镜片仍然无效。直到8月份，吴先生右眼失明，并且向单位申请进行残疾证明检查，于2004年5月获得残疾症。吴先生认为右眼失明主要是由碰撞引起的，故向保险公司提出理赔申请。该保险公司对吴先生右眼失明的过程及结果无异议，豁免了吴先生的终身寿险保险费。但是对于吴先生提出意外伤残索赔申请有所保留，因为吴先生认为他右眼失明完全是由外伤单独且直接引起的，保险公司对此难以认同，所以作出了拒赔的决定。吴先生对此意外险的拒赔决定表示不能接受。2保险公司拒赔在联系了保险公司后，保险公司很快作出了回复，该公司理赔人员解释说：被保险人购买的是人身意外伤害保险，主要保险责任分为意外伤残保险责任和意外身故保险责任，这都可以称为“意外损害”。而“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于一定时期内以此为直接的、单独的原因，导致了死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。吴先生走在路上摔跤，这是突发的并且非吴先生本意而发生的事情，确实属于外来的、不可预见的、违背被保人意愿而发生的事故，可以界定为意外事故。但是，保险公司认为在吴先生的右眼失明事故发生前，被保险人吴先生就已经存在双眼近视的疾病，并且保险事故发生距视力出现明显变化已经有两个月时间。而引起失明的脉络膜萎缩可以由多种诱因导致。在吴先生提供的理赔资料中，并没有全面完整的资料，能够完全支持被保险人的右眼失明是完全、单独且直接的由于外来的摔跤伤害所导致，故保险公司目前仍无法予以理赔。这也是遵照了保险理赔的近因原则。3因果关系不明所谓近因，简单地说，就是最直接和最接近的导致事故发生的原因。近因原则是在保险事故发生后，造成被保险人人身损失时，为了分清与事故有关的责任，明确事故发生的因果关系而专门设立的一种原则。按照这一原则，只要造成被保险人人身伤害的近因属于保险责任范围之内，保险公司就应当向被保险人或者受益人履行赔付保险金的责任。但是，如果近因属于除外风险或者不在保险合同约定的范围之内的，保险公司不履行给付保险金的义务。近因原则是保险的四大基本原则之一，是判明风险事故与保险标的损失之间因果关系，以确定保险责任的一项基本原则。也是依照这一原则，只有当被保险人的损失是直接由于保险事故造成时，保险公司才给予赔付。也就是说，如果造成被保险人损失的原因是多方面的，而被保险人或受益人所提供的那些属于保险约定责任范围的诱发原因，并非是直接造成被保险人损失的原因，保险公司可以不履行赔偿义务。但在实践中，要从众多复杂的原因中判定出某一事故的近因并不是一件容易的事情。本案例提醒投保人以及被保险人，一旦出现保险事故，应及时采取必要的措施，保留确凿的事故原因证据，以便于保险公司理赔时对保险责任进行认定。在该案中，如果吴先生撞伤眼睛时能够及时就诊，并且确实诊断证明，他的右眼在两个月后的失明是由于那次摔跤的意外事故造成，而且在随后的理赔申请中能够提供确凿的证据，也许就不会造成最后买了保险却得不到赔偿的后果。4关注保险责任通过该案例，我们知道近因是影响理赔的关键原因。按照近因原则，当被保险人的损失是直接由于保险事故造成时，保险公司才给予赔付。由此可见，保险公司也不是对出现在被保险人身上的所有保险风险承担保险责任，而仅仅是对与投保人约定的特定风险承担保险责任。这在保险上称做保险责任，也是我们保险合同中最重要的部分，在保险责任中载明了保险公司在什么样的情况下将承担风险事故的赔偿责任。
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