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投保了重大疾病保险 女儿生病遭拒赔

对此,妞妞的代理人李铁祥律师认为:该保险公司未尽到保险法规定的“如实说明”义务,免责条款不生效,同时刘先生在人身保险投保提示上亲笔签名,也不能证明保险公司履行了告知义务。李铁祥告诉记者,妞妞以及其父亲刘先生已经向省高院递交了答辩意见书,请求省高院驳回保险公司再审的诉讼请求,目前双方都还在等待中。

在再审申请书中,该保险公司提供的事实与理由中称,该案件争议《保险合同》是保险公司与刘先生经过友好协商,自愿签订的。合同对双方的权利义务有明确约定。在关于“明确说明”的争议中,保险公司认为已尽到说明义务,因为“保险责任”的条款是《保险合同》的基本也是主要条款,如果不了解保险合同的承保范围,也就不能签订保险合同;既然签订了保险合同,就证明刘先生对保险合同的承保范围是熟知的。同时,根据《保险法》及相关司法解释的规定,保险人对保险合同的“免责条款”有另行明确说明的义务,但对保险合同的基本条款“保险责任范围”没有要求保险人另行说明。

保险,投保了重大疾病保险 女儿生病遭拒赔

2010年1月20日,妞妞的委托代理人、湖北民基律师事务所律师李铁祥告诉记者,二审判决生效后,通过申请强制执行,妞妞家人已拿到22840元保险金。但保险公司也在日前向湖北省高级人民法院申请再审。

保险公司申请再审

最终,宜昌市中级人民法院作出判决,撤销一审判决,保险公司向妞妞给付保险金22840元。

法院认为,保险公司与刘先生签订保险合同之前,虽在投保单等文本上注明了一些免责条款等概念,刘先生也在文本上签名,但签名并不能表明保险公司工作人员就有关事项向刘先生作出了明确说明。按照法律规定,明确说明义务应指保险公司积极的、主动的解释行为,而并非要求刘先生这样的投保人去主动理解、明了有关条款的概念、内容及法律后果。保险公司辩称其已尽明确说明义务,证据不足,不予采信。

二审法院经审理认为,根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定:保险公司在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。按照相关司法解释,“明确说明”是指签订保险合同前或签订保险合同时,对于合同中所约定免责条款,除了在文本上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或口头形式向投保人作出解释,以使对方明了该条款的真实含义和法律后果。

投保了重大疾病保险 女儿生病遭拒赔

在西陵区法院作出一审判决后,妞妞的家人不服,于2009年4月向宜昌市中级人民法院提起上诉,请求二审法院撤销一审判决,依法改判保险公司给付保险金22840元。

“明确说明”二审被否定

最终西陵区人民法院一审驳回了妞妞及其家人的诉讼请求。

法院认为,案件争议的焦点问题是保险公司是否履行了说明保险合同条款的义务,也就是对妞妞那样的先天性疾病的内涵以及范围,还有免责条款以及犹豫期等事项是否履行了说明义务,免责条款是否有效。刘先生在为其女投保时,在投保单和人身保险投保提示上亲笔签字,这两个文本上都载明了保险公司哪些情况可以不理赔。由此可以认定,保险公司已向刘先生履行了告知义务,保险公司有权按照合同约定不承担给付保险金的责任。

2008年12月1日,西陵区人民法院受理了此案,并在2009年2月12日公开审理。庭审中,保险公司称,妞妞所患疾病为先天性疾病,公司方根据合同可以不用理赔。而且公司与刘先生订立保险合同和保险单时,所有文本上都载明了哪些疾病在承保范围内,哪些疾病则可以免除责任,因此认为工作人员未尽如实说明义务的理由不成立。

保险,投保了重大疾病保险 女儿生病遭拒赔

2008年9月,刘先生家人偶然听到几个类似案例,最终结果都对患儿有利。于是再次找到王某以及保险公司,要求理赔,但遭到拒绝。为此,刘先生于当年年底将保险公司告上法院,请求法院判令保险公司赔偿少儿重大疾病保险金20000元以及其他附加保险金2840元。

2007年10月初,妞妞住进武汉一家医院治疗近半个月出院。刘先生找到王某要求理赔,王某称先天性疾病不能报销,并作为感冒理赔给妞妞家人1000元。

理赔纠纷一审败诉

医生检查后称,妞妞的心脏有杂音,需要做一个彩超。彩超结果出来后,医生称可能是先心缺失。2007年9月,刘先生将妞妞带至宜昌市另外一家医院做进一步检查,医院专家看了彩超结果并检查后,建议刘先生带妞妞去武汉一家心脏病医院治疗做手术。

2006年9月初,妞妞突然发烧,急坏了刘先生一家。由于事先已经投保,刘先生家人向当初办理投保的王某询问,小孩发烧要住院该怎么办。刘先生的母亲回忆称,当时王某表示不是哪个医院都可以去的,要住院就要住城区某医院。得到王某的答复后,刘先生一家就将妞妞送至该医院门诊进行检查。

投保了重大疾病保险 女儿生病遭拒赔

当年6月,刘先生经过某保险公司工作人员王某多次上门推荐后,决定投保。保单载明投保人为刘先生,被保险人为妞妞,投保的内容包括重大疾病保险、意外伤害险以及4个附加保险,保费合计1478元。为此,刘先生还在该保险公司投保单投保人、被保险人法定监护人栏签字,并在王某出具的人身保险投保提示(2005版,下同)上签字。当月29日,刘先生交纳保险费,并于7月10日收到该保险公司送交的保险合同、保险单及发票等。

2006年3月底,家住开发区的刘先生沉浸在喜悦之中,因为妻子生下一个非常可爱的女儿——妞妞。在喜悦之余,刘先生和家人开始为妞妞谋划,希望能给她一个健康快乐的未来。

买保险“图”孩子平安

家住宜昌开发区的刘先生,在2006年6月为当时3个月大的女儿妞妞(化名)购买了某保险公司重大疾病保险。一年后,妞妞查出患有先天性心脏病,经在武汉治疗后康复。但妞妞康复出院后,保险公司认为其先天性心脏病不属于保险合同中的保险责任,拒绝给付相关保险金……

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