被告提出原告所患疾病属先天性疾病，该主张证据不足，法院不予认定。被告提出根据协议理赔金额应扣除医保用药外的自费医疗费，本案所涉学生保险协议系采用被告提供的格式条款，被告在订立合同时没有以书面或口头形式向原告作出明确解释或说明，故学生保险协议中的“符合卫生、医疗行政管理部门管理规定的合理医疗费用”即部分免除保险人责任的条款不能发生相应的法律效力。该院依照《合同法》、《保险法》规定，判决某人寿江西公司向李梅支付理赔款10万元及利息。
一审法院经审理认为，双方之间的保险合同关系合法有效，双方均应按合同全面履行各自的义务。现原告要求某人寿江西公司给付保险金17万元，原告该主张是基于“某附加学生幼儿住院医疗保险条款”而理赔的，因原告累计自付的合理医疗费用金额已超过6000元，故保险公司就其超过部分应按100%的比例给付，但该条款的最高保险金额为10万元，故超过部分法院不予支持；
法庭上保险公司辩称：双方应该按照约定享受权利承担义务，原告所患疾病为先天性疾病，不属于理赔范围，原告诉讼请求不符合保险法的规定，保险合同约定最高限额为10万元，而原告主张的是17万元，请求法院驳回原告的起诉。
保险，投医疗险生病遭拒赔 保险公司败诉判赔十万2010年2月，江西某学院学生李梅突发头痛住院治疗，经某人寿江西公司同意转至上海继续治疗。原告经两医院诊断为侧脑室出血、右枕叶AVM（动静脉畸形）。
原告共支付各项医疗费17万元。2010年5月，原告提出理赔申请，并提交有关理赔材料。某人寿江西公司复函原告，以原告本次治疗的疾病属先天性疾病为由拒赔。现原告起诉，要求某人寿江西公司依照某附加学生幼儿住院医疗保险险种给付17万元保险金及利息。
据介绍，2008年8月，江西某学院与某人寿江西公司签订学生保险协议，约定：江西某学院为加强在校注册学生的安全管理，组织所辖学生向某人寿江西公司办理投保手续……保险计划包含的险种名称、保险金额、费率标准为学生一年定期寿险的保险金额1.8万元，附加学生住院医疗保险条款的保险金额为10万元；住院医疗保险条款的保险责任……按下列级距分段计算给付住院医疗保险金……当被保险人累计自付的合理医疗费用金额超过6000元时，本公司就其超过部分按100%的比例给付。之后江西某学院支付了含原告在内6156名学生的保费24620元。
记者今天获悉，近日，江西省南昌市西湖区人民法院一审判决一起保险合同纠纷案，保险公司以原告所发疾病属先天性疾病为由拒赔。经一审判决，拒付保险费的保险公司败诉，需向原告支付理赔款10万元及利息。
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